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卒中后医院获得性肺炎的研究进展 　　中图分类号：R743.3 R563.1 R256.1 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）07-0874-03 　　 　　脑卒中是一种常见疾病,是目前对人类生存威胁最大的三类疾病之一。随着老年化时代的到来，其发病率越来越高。医院获得性肺炎是脑卒中的常见并发症之一，其发生率10.60%～34.80% ［1］，而急性期感染率更高，程辉［2］在对123例脑卒中患者调查中发现，两周内呼吸道感染71.4%,是脑卒中死亡的主要原因［3］。并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者,30 d内病死率是无感染者的3 倍［4］。卒中后医院获得性肺部感染的发生与患者年龄、病情严重程度和是否合并糖尿病、心脏病、肿瘤等基础疾病有密切关系［5］，并与住院时间、侵入性操作、不合理用药、病室环境等因素也有关。 　　医院获得性肺炎患者的气管或各级支气管内可见大量分泌物、食物残渣或出血，气管或支气管黏膜充血、肿胀或糜烂［6］。如并发意识障碍、中枢性延髓麻痹、心力衰竭、糖尿病，并且卧床时间较长，这些因素易诱发和加重肺部感染［7］。侵袭性操作作为医源性原因也可造成患者的肺部感染［8］，如对气管插管、气管切开、机械通气等气道管理操作的污染可造成细菌下行，气管切开是造成医院下呼吸道感染的主要原因之一［9］。 　　 未病先防。预防脑卒中后医院获得性肺部感染，包括营养支持、气道管理、排痰护理、康复训练等多方面。 　　1 营养支持治疗 　　脑血管病患者发病时约有1/5患者存在不同程度的营养不良［10］。危重病人营养不良可导致骨骼肌体积、胃肠功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降［11］。营养支持包括肠外营养及肠内营养。早期（［12］。肠内营养支持通过鼻饲来完成,通过鼻饲可补充维生素、蛋白质、热量等以维持机体营养平衡。李辉等［13］对42例鼻饲患者分析显示，鼻饲后新发肺部感染约占35.7%，鼻饲后患者存在不同程度的胃食道反流促发或加重肺感染。脑卒中患者胃肠黏膜也存在不同程度的缺氧水肿，影响正常消化吸收能力；同时贲门肌肉松弛，胃肠蠕动减慢，所以反流率较高［14］。为防止食物反流，李辉等总结出了7条方法,值得借鉴［13］。肠外营养支持治疗除了保证能量和营养物质（如葡萄糖、白蛋白、脂肪乳、氨基酸、维生素等） 的充分供给外，还需稳定患者的血流动力学状态、纠正电解质及水液代谢紊乱。此外,近年来“免疫营养”治疗全新概念的提出，已成为临床营养学领域的研究热点。因为具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果，一方面促进细胞生长、蛋白质合成；另一方面抑制炎症因子、减轻免疫抑制、增强免疫反应［15］。脑卒中重症患者应早期足量补充合理剂量的谷氨酰胺，有助于肠黏膜细胞增殖、损伤修复，维护肠屏障完整性，减少肠源性感染的发病率，并降低病死率及住院费用［16］。 　　2 加强气道管理 　　气道管理包括口腔护理、雾化吸入、规范吸痰、气切护理、呼吸机的使用等。做好气道管理是减少医源性感染的重要措施。老年人口咽部革兰阴性菌定殖率较一般人高，特别是意识障碍、胃肠张力降低和吞咽异常者更容易发生误吸。患者只要吸入0.01 mL口腔分泌物，可使106-8细菌进入呼吸道，患者口咽部的定植菌可通过一些侵袭性操作的介导，易位定植在下呼吸道［17］，引发肺部感染，因此做好口腔护理可避免口腔内细菌下行继发感染［18］。消毒剂如氯已定进行口腔预防用药可有效减少院内感染肺炎的发病危险，但抗生素预防效果不肯定［19］。脑卒中后咳嗽反射、排痰功能均减弱，容易发生气道梗阻及坠积性肺炎,因此痰液的有效排出是防治肺部感染的关键。 雾化吸入具有无创、易被接受、局部药物浓度高、起效快、用药量少、副反应小等特点，同时它作为人工气道建立后气道湿化的辅助手段，可使湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿或炎症等情况。对于卒中后肺部感染的患者氧气雾化吸入优于超声雾化吸入，前者在雾化吸入的同时还可以进行吸氧，可以改善低氧血症，提高血氧饱和度；喷雾可将湿化液变成直径5 μm以下的细微雾滴，随患者的吸气到达终末支气管及肺泡［20］，但要注意把氧流量控制在8 L/min～10 L/min。超声雾化的雾滴大多在5 μm以上，药物大部分沉积在上呼吸道，肺部的沉积量很少，不能有效治疗下呼吸道疾病，且常规的超声雾化吸入会使患者的血氧饱和度降低［21］，因此不提倡使用此方法。单纯雾化只是可以延后感染时间，并不能有效降低感染率［22］。其原因可能为雾化只是湿润气道，湿化痰液，增加了痰液的流动性，如体位不当，有可能使痰液向肺泡方向流动，很难将痰液排出体外。但更多临床研究认为配合药物的雾化吸入有效，如使用普米克令舒雾化吸入辅助治疗脑血管病肺部感染有疗效［23］。雾化的主要适应