名中医辨治糖尿病周围神经病变的经验拾萃.docVIP

名中医辨治糖尿病周围神经病变的经验拾萃 　　摘要：《糖尿病周围神经病变中医防治指南》治疗糖尿病周围神经病变远远不能满足临床的需要，故本文选取六位近当代著名中医，撷取其治疗糖尿病周围神经病变的经验，以便于临床借鉴。 　　关键词：名医经验；糖尿病；周围神经病变；思路 　　糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症也是主要致残原因之一。糖尿病诊断后10年内常有明显的临床DPN，神经功能检查发现，60%～90%的患者有不同程度的神经病变[1]。现代中医根据临床及科学研究对其病因病机以及辨证治疗等进行了系统的归纳总结并编写了《糖尿病周围神经病变中医防治指南》，为DPN的防治提供了指导。然而，临床中DPN变表现纷繁复杂，指南中的证型及辨证施治方案远远不能够满足临床的需求。近当代名中医们对DPN的认识亦各有其独到之处，本文选取了近当代比较有名的六位中医医家，对其治疗糖尿病周围神经病变的经验进行简单总结，对临床诊治DPN提供思路。 　　1 祝谌予 　　祝老认为糖尿病在临床可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等证型， 但以气阴两虚型最为常见[2]。多数患者舌下静脉粗大紫黑，表明患者多于瘀血[3]。DPN以下肢感觉障碍、麻木及不可名状的疼痛为主要表现，随着时间推移产生肌肉萎缩、肢体不用，虽与中医中的痹症相似，但并不能完全按照痹证进行辨证论治。祝老认为本病系气阴两伤兼血瘀之体，复感寒湿或郁久化热而成，治宜益气养阴，活血通络，散寒除湿，常用降糖对药方和四藤一仙汤（鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、威灵仙）治疗。若郁久化热，加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍等凉血清热[4]。如伴有肝肾两亏的症状，当加补益肝肾之药，强筋健骨以治其本虚[5]。 　　2 吕仁和 　　吕老将糖尿病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期三期，而DPN从消渴期逐渐显现。吕老在长期医疗实践中总结形成的“六对论治”，包括对症、对病、对症辨证、对病辨证、对症辨病与辨证相结合、对病分期辨证论治，对DPN的辨治有较好的指导[6]。此外吕老对DPN的防治及患者健康教育亦有其独到心得。 　　2.1对病分期，辨病情轻重 吕教授依据脏腑气血阴阳亏损及痰瘀阻络程度，结合现代医学知识，把DPN分为早、中、晚三期。早期主要病机为气阴两伤，经脉不畅，脉络瘀阻，脏腑功能可代偿，肌电图正常或轻度异常。中期主要病机为痰气瘀阻，经脉不畅，阴损及阳，脏腑功能失代偿，肌电图出现异常。晚期主要病机为气血逆乱，血脉不行，气血阴阳俱伤，痰湿瘀郁互结，脏腑功能严重受损，肌电图表现异常[6]。 　　2.2定型定候，辨标本虚实 吕老通过大量临床实践观察出：正虚症状较稳定，邪实症状易改变，并以此提出了以虚定证型，以邪实定证候的思路，把 DPN 的症状归属分类。将本虚分为气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、精亏髓乏4个证型，将标实分为肺胃燥热、湿热下注、肝郁气滞、胃肠积滞、脾胃湿热、瘀血阻滞、痰湿阻滞、肝胆湿热8个证候。吕老这种证型与证候相结合的辨证思路，可以判断病情的标本虚实，从而指导临床选方用药[6]。 　　2.3辨证论治，不忘活血通络 吕老认为本病为脏腑亏损，肝肾不足尤为多见，且在早、中、晚三期中均出现不同程度血脉不畅，瘀血阻络征象，治以补益肝肾、活血通络，创制活络止消方，在活络止消方基本方的基础上，根据证候随证加减[6～7]。 　　2.4综合治疗，以利提高疗效 DPN病因及发病机制复杂多变，吕老认为单以一法一方难以解决 DPN 的所有问题。有些 DM 病人常以四肢麻木疼痛为首发症状而就诊，且合并多种慢性并发症。为了提高临床疗效，故需要注重综合治疗。吕老根据其大量临床经验总结了防治 DM 及其并发症的“二、五、八方案”，这个方案对DPN 同样适用。“二”为两个目标：健康使生存的质量提及长寿使生存的时间延长。“五”为需要监测的五个指标：①血糖；②血脂；③血压；④体重；⑤症状。“八”为保障五项指标完成的具体措施：①合理饮食；②适当运动；③调整心态；④口服降糖药物；⑤注射胰岛素 和其它注射药物；⑥中药治疗；⑦针灸、按摩；⑧气功，调和全身气血、疏通全身经[6]。 　　3 仝小林 　　3.1病因病机认识 从“络病”辨治糖尿病周围神经病变，将糖尿病的演变过程分为郁、热、虚、损四大阶段，DPN多出现于糖尿病的中后期阶段，主要以虚、损为主[8]。气虚血瘀为其基本病机，特别指出在糖尿病的发展过程中，初期肝气郁结，肝失调达，气滞则血瘀；消渴日久，日久，耗伤气阴，阴阳气血虚弱，营卫不调，气血运行不畅，血行瘀滞，脉络痹阻导致络脉损伤。脾气虚及阳虚，不能温达四末，四末失养，寒凝血瘀，遂成血痹，而成经络寒。瘀血作为DM的病理产物及DM的特征之一，是导致DPN的不可或缺的病理因素[9～1