冠状动脉钙化及其循证的研究进展.docVIP

冠状动脉钙化及其循证的研究进展 　　[关键词] 冠状动脉钙化;冠状动脉钙化积分;预测 　　中图分类号:R54 文献标识码 :A 文章编号:1009_816X(2010)04_0305_03 　　DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.24 　　 　　冠状动脉钙化(CAC)是冠状动脉粥样硬化斑块发展到一定程度,钙盐在斑块中沉积而形成的 。最初的研究认为钙化的形成与组织细胞的变性、坏死有关,但近来随着分子生物学和免疫 组化等技术的进展,发现冠状动脉粥样硬化的钙化是一个有组织、有调控的主动性过程。在 这一过程中有多种功能复杂的糖蛋白、mRNA、一谷氨酸羟基酶等参与,这些糖蛋白主要是与 新 骨生成和钙化有关的蛋白,如骨桥素、骨连接素、骨钙素以及骨形成蛋白22a等,因此认为 冠脉粥样硬化斑的钙化是一种与新骨形成极为相似的受调控的主动性代谢过程,其钙盐的主 要成份是羟磷灰钙,而不是原来认为的磷酸钙[1]。 　　 　　1 CAC的检测方法 　　 　　1.1 有创检查:有创检查包括冠状动脉造影(CAG),血管内超声(IVUS)与光学相干断层扫 描(OCT)。CAG中发现冠脉管壁欠规则,或存在固定狭窄则认为存在动脉粥样硬化斑块,CAC 在造影成像中表现为沿血管出现的高密度条索状阴影,但CAG只能对病变进行变性,在定量 方面,如斑块体积大小,不能做出有效判断。IVUS可以清楚显示冠脉腔的大小,以及整个血 管壁密度、厚度等,并且能够检测出CAG无法发现的斑块和新近形成的斑块[2]。蒋 廷波等[3]研究认为IVUS可以准确识别冠状动脉内斑块钙化程度、分布,并能描 述钙化类型及钙化弧度。但目前由于IVUS检查的昂贵费用,并未广泛开展。OCT是一种新的 基于心导管的技术,它利用高带宽的红外线源通过光学反向散射成像可显示10～15μm的病 变,是IVUS的10～15倍,由于它受到血液的衰减作用以及对组织的穿透能力有限,目前主要 作为一种研究工具[4]。 　　1.2 无创检查:电子束计算机体层扫描(electron_beam computed tomography, EBCT)和 多排螺旋计算机体层扫描(multidetector computed tomography,MDCT)是目前定性、定量 检测CAC最常用,敏感性、特异性最高的无创方法。MDCT采用心电触发扫描,采集时间短, 具有亚毫米级的空间分辨率和足够的时间分辨力(50～220ms),能提供优质的冠状动脉成像 [5]。MDCT可显示冠脉管腔的通畅程度,检测冠脉钙化程度敏感性及特异性高,并 且能作为冠脉钙化积分的计数手段。EBCT具有亚秒级的扫描速度,能够消除心脏舒缩的影响 ,准确评估CAC及冠状动脉粥样硬化,在诊断冠心病及筛选低危患者方面具有重要价值。 　　目前临床上使用的冠状动脉钙化积分(CACS)主要有Agatston积分(agatston score,AS),体 积积分(volume score,VS)和质量积分(mass score,MS)三种。Agatston积分因为部分容积效 应,使得小的钙化灶的积分容易变化,而大的钙化灶积分变化不大。体积积分较Agatston积 分有更好的可重复性,但是,因为部分容积,体积积分容易对钙化高估,同时,因为体积积 分也是建立在高于阈值的基础上,它并不是真正的物理测量。质量积分综合了Agatston积分 和体积积分的优点,为真正的物理测量,在三种量化钙化的方法中,质量积分最准确、变异 最小、重复性最高[6]。 　　 　　2 CAC的冠脉保护机制及其循证研究 　　 　　有研究认为CAC属于一种“良好”的标志,长时间的钙化由于纤维组织成分增加相应减少了 斑块的易损性,可以防止已钙化的粥样硬化斑块的破裂和继发的冠心病事件[1,7] 。 　　Doherty等[8]为研究CAC与冠脉事件的相关性,对1196名无冠心病史、无症状患者 进行为期41个月的随访,结果发现共有46例患者发生冠脉事件,其中24例患者无CAC或仅有 轻 至中度CAC,认为CAC对冠脉事件的发生没有明显的预测价值。随后冯君等[9]发现 ,急性心肌梗死患者的CACS明显低于慢性稳定性心绞痛患者,认为两者存在不同的钙化模式 ,而CAC并不能作为预测心血管事件的指标。 　　这些研究的共同观点认为决定冠状动脉预后的因素不仅是动脉粥样硬化的数量及斑块负荷, 而且与斑块的稳定性等有关,从某种意义上来说,CAC存在着一定的保护作用。 　　 　　3 CAC增加冠脉事件风险及其循证研究 　　 　　3.1 CAC对冠脉系统的影响:CAC的出现是动脉粥样硬化的特异性病变[10],也就 是说检测出CAC即代表了冠状动脉粥样硬化的存在。CAC程