晕厥-专业技术工作实例表.docxVIP

2015年11月29日下午，我在心血管内科病房上班，当班护士通知我们医生急诊室正送一个病人住院。 一、病史资料 患者，男，78岁，住院号：000002600。本次因“半天前晕厥1次”入院。患者今上午在家中休息时无明显诱因下突然晕厥，未跌倒在地，发作时双上肢颤动，呼之无应答，约10分钟左右苏醒，醒来后不能回忆当时情况，醒来后略感胸闷心悸，无明显胸痛气促，无大小便失禁，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动不利，家属送至我院急诊，急诊拟“晕厥待查”收入住院。患者既往有高血压病病史2年，最高血压不详，长期服用“依那普利10mg qd”，未能长期监测血压；脑梗死病史2年，无明显后遗症。体格检查:T36.8℃，P120次/分，R21次/分，BP106/69mmHg；神志清，呼吸尚平稳，双侧瞳孔等大等圆，d≈3cm,对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无绀，颈软，颈静脉无充盈；两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心前区未见异常搏动，心尖搏动位于第5肋左锁骨中线外0.5cm，未及震颤、心包摩擦感，心界略大，心率：126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音、额外心音；腹平软，无压痛；双下肢无浮肿；四肢肌力V级，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。辅助检查:本院2015.11.29头颅CT：老年性脑改变。2015.11.29科内心电图：快速型心房颤，ST-T无明显抬高压低。初步诊断：晕厥待查：心源性晕厥？心律失常：心房颤动，高血压病。 二、诊治过程及本人所起的作用 当时是我带一规培医生看的病人，规培医生开好医嘱叫我指导审核。患者老年男性，既往有高血压病病史及脑梗死病史各2年，平时未规范治疗。本次晕厥入院，入院前头颅CT：无明显异常；科内心电图：快速型心房颤，ST-T无明显抬高压低。目前首先考虑心源性晕厥可能，对于该病人，心源性晕厥首先考虑为恶性心律失常所致。对于老年人，冠心病心肌梗死不一定是首发表现为胸闷胸痛，也可因恶性心律失常致晕厥而来诊治。虽然科内心电图提示ST-T无明显抬高压低，但可能是非ST抬高型心肌梗死。采血标本急查心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、BNP等。半小时后检验结果：肌钙蛋白I定量 49.55ng/ml；CK同工酶-MB 119U/L。目前诊断明确：急性心肌梗死（非ST抬高型），心源性晕厥，房颤，高血压病。予心电监护，一级护理，告病重，予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素针）、调脂（阿托伐他汀）、营养心肌（环磷腺苷葡胺针）对症支持治疗。嘱注意近3-5天内需卧床休息，保持大便通畅，动态复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图，监测血压，心率，心律及尿量等。密切注意心律失常情况，如出现频发多源性室早，短阵室速等，需及时予胺碘酮治疗。 三、小结 在本次诊治病人过程中，我作为心血管内科高年资医生，对一个不典型的心肌梗死病人作出了及时准确的诊断治疗，对于低年资医生这是一个非常好的实践病例。对于不典型的心肌梗死很容易误诊误治，亦有不少以晕厥首发的不典型的心肌梗死收入神经内科病房诊治。而心肌梗死病人死亡率不低，如在未能及时明确诊断的情况下出现病人死亡，那易引起医疗纠纷的发生。