内科学(八制第二版)-上消化道出血.ppt

三、出血是否停止的判断 下列情况出血的可能性较大 多次大出血史 本次量大 24h内反复大出血 食道静脉曲张出血 有高血压或明显动脉硬化者 三、出血是否停止的判断 下列情况考虑继续出血或再出血 呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进； 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化； 经快速补液输血中心静脉压不稳； HGB、RBC、HCT继续下降，RC持续上升； 在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。 四、出血的病因诊断 1.既往史、症状和体征提供线索 PU：慢性、周期性、节律性上腹痛 AGML：服用NSAIDs或应激状态者 肝硬化：病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史 消化道肿瘤：中年以上，近期出现腹痛伴厌食、明显消瘦者 贲门撕裂症：发病前有剧烈呕吐者 四、出血的病因诊断 2.确诊原因和部位靠器械 常规实验室检查 急诊胃镜检查——出血后12~48h内进行。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。 X线钡餐：出血停止、稳定数天后。 其他：选择性肠系膜血管造影、核素 抗休克、迅速补充血容量放在首位 一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施 一、一般急救措施 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静 2. 血型、交叉配血 3. 严密监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、神志变化（心电监 护、吸氧、SpO2、CVP） 4. 定期复查HGB、RBC、HCT、BUN 5. 禁食水 6. 抗生素：短期使用抗生素，可以预防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。 二、积极补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是足量输血 尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标 等待输血期间：先输平衡液或糖盐水 如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代输血（羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐） 紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 SBP＜90mmHg和（或）基础压下降25% HGB＜70g/L和（或）HCT＜25% 注意避免因输血、输液过快、过多而引起的急性心衰、肺水肿 三、止血措施 1.食道、胃底静脉曲张破裂大出血 血管活性药物 生长抑素（somatostatin） 垂体后叶素（VP） 三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超过 24h 内镜：硬化和套扎 外科和介入（Tips） 三、止血措施 2.急性非静脉曲张性出血 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI）血小板和血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥， pH＜4.0时，新形成的凝血块迅速消化 内镜：止血夹、 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗 上消化道出血 出血量大 急诊内镜检查 食管胃底静脉曲张 内镜下治疗 预防：内镜下套扎+β受体阻滞剂 内镜下治疗或手术 出血量小 内镜检查或GI造影或经验治疗 其他病变 溃疡 内镜下治疗 非内镜下治疗 内镜治疗或手术 药物治疗 内镜下治疗 非内镜下治疗 内镜治疗或手术 药物治疗 有肝病征象者，静脉给予生长抑素或垂体后叶素 降门脉压力药物 无再出血 再出血 活动性出血 无活动性出血 无再出血 再出血 活动性出血 无活动性出血 无再出血 再出血 谢谢！ 航空工业襄阳医院 内一科 王培 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的吻合口及空肠病变出血。常表现为急性大出血。 上消化道大出血 短期内失血量超过1000ml和（或）循环血容量的20%。 一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性 食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性 强酸、强碱、其他化学剂 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison综合征、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌 炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病） 组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝 其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病 1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-We