原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
普外科电子病历模板腹部闭合性损伤
住 院 病 历
?
姓名：
杜庆如
科别：
普外科
床号：
19
住院号：
0000040202
患者ID：
0000544918
姓名：
杜庆如
性别：
男
年龄：
35岁
婚姻：
已婚
职业：
司机?
民族：
汉族
籍贯：
东莞?
入院日期：
2009-12-23 13:41:14
第
?1
次入院
记录日期：
2009-12-24 10:15:01
?
病史陈述者：
本人
可靠程度:
可靠
?
病????史
主??诉:
车祸伤后上腹疼痛一小时
?
现病史:
患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。
?
既往史:
平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
?
个人史:
出生在?原籍?，从事?司机?，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚，育一子一女，配偶体健。
?
月经史:
患者为男性。
家族史:
父母健在，否认 类似家族遗传病史。
?
????????????以上病史经审核确认属实。 签字： ?????????与患者的关系：
体?格?检?查
生?命?征：
??体温
36?
℃ 脉搏
?80
次/分? 呼吸
20?
次/分
???血压
118/80
mmHg
?
一般状况：
发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
?
皮肤粘膜：
色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
?
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
?
头部：
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
?
颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
?
胸部：
胸廓：胸廓正常，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
?
?
肺部：???
????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
????叩诊：呈清音
??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间
??????????????移动度：????右 6 cm，??左
????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
??????????语音传导对称，无胸膜摩擦音。
?
?
心脏：
????视诊：心尖搏动未见异常。
????????? 心前区隆起无。
??????????其他部位无异常搏动。
????触诊：心尖搏动未及异常。
??????????在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。
??????????未及震颤，未及胸膜摩擦感。
????叩诊：相对浊音界正常，如右表：
????听诊：心率?80?次/min?，心律齐
??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2
???????????????S3?无??????S4 无
??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音，
??????????无杂音，无心包摩擦音。
右
肋间
左
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
4.5
4
Ⅳ
6
?
Ⅴ
8
左锁骨中线距前正中线?8.5?cm。
?
?
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
?
腹部：
见专科情况。
?
生殖器：
未查
?
直肠肛门：
未查
?
脊柱:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
?
四肢:
见专科情况。
?
神经系统：
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
?
专 科 检 查
?
???神清、语
文档评论（0）