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子长的模式县级公立医院“回归公益”路径 　　三年来，子长县医疗机构药品平均降价40%，门诊费用下降了35%。住院病人每人每天平均药费从400元降到40-60元……引起了世界卫生组织、国务院医改办、卫生部的高度关注。但子长医改也面临难以突破的瓶颈，这并非县级层面所能解决的，而需要国家制度的顶层设计 　　 　　 “最近有一个病人住了4天院，没有手术，药费才花了78元。原来住4天院，最少得1000元以上。”子长县人民医院院长吴建军说，之前住院病人平均每天都要400元左右的药费，骨科要700-800元一天，现在医改后一个病人一天药费就几十块钱。 　　位于延安北部95公里处的子长县，因陕北红军将领谢子长而得名，著名的瓦窑堡会议就在这里举行。有着“红色传统”的子长县2010年财政收入8.4亿，经济实力在陕西107个县中属中等水平，但却创出了陕西医改新模式。 　　“你们到底出了多少钱来解决这个问题？财政能不能负担得起，这种投入是不是可持续的？”国务院医改办主任孙志刚在一次会议中多次追问子长官员同一个问题，显见他的担心。得到肯定的答案后，他表示要把“子长模式”上升为“延安模式”，再加以推广。 　　2011年，国家把公立医院改革试点的重点定为县级医院的改革，子长县首创的县级药品统一采购统一配送制度，在陕西省正在逐步推开。 　　 　　药品采购竞价招商 　　2008年6月1日，子长县开始了以创建“平价医院”为内容的县级公立医院改革，其中一项是实行零差率，药品多少钱进的就多少钱卖，原来许可范围内的加价15%全部取消。 　　在实际运营中，药品的加价其实不止15%，有的加价甚至达到十几倍。子长县卫生局副局长拓乃章介绍，创建平价医院最初几个月，看病贵的问题还是一直得不到解决，根源在于药品流通环节层层加价。 　　子长县委、县政府开始考虑能不能实行药品统一价格统一配送，改革医药购销体系。当时的困惑是，药品的招标采购权在省一级，县级没有招标采购的权力，这样做有违规的嫌疑，县里压力很大。 　　子长县政协副主席、医改办主任靳晓宏也担心，如果只有子长县这样做，会不会形成孤岛效应，这项改革能不能持续下去？但这个事又必须做，有压力也要做。 　　2009年5月，子长县卫生局正式设立药品配送中心，第一项工作就是从各医院抽调一些主治医生、院长，组成药品目录专家成员库，制定《子长县医疗机构药品集中采购统一配送目录》。同年6月，子长县乡三级医疗机构所有药品实行集中采购，统一配送。该目录根据陕西省公费医疗目录和新合疗目录，结合专家库成员的用药习惯，共收录了1942个品规的药品，目录中标注了所有药品的省挂网价、市场价、县医院原来的销售价，以便比较。 　　目录定好后，在全省范围内公开竞招药品供货商，把所有这些药品打包给一个药品经销商。原则是低于省挂网价、市场价和医院原来价格。在资质相同的情况下，谁报的价低就与谁签合同。 　　子长县药品配送中心主任马彦峰称，“当时我们不叫招标，因为省一级才能招标，我们叫竞价招商，但运作方式是一种招标的方式，招的是药品经销商。” 这种以大量团购换取药品的低价的方式，使老百姓得到的实惠很明显。 　　经过三轮竞价、一轮议价，最后决定由陕西省药材公司东城采购站配送全部药品。“我们的采购价格要比省挂网价平均低30%，较国家指导价下降39%，全县的药品价格下降40%，仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担800万元。”马彦峰说。 　　进入子长县人民医院的大门，就可看到一个显眼的公示牌，上面公布了上千种药品改革前后价格对比：阿奇雷素针原价46.4元，现价7.8元，头孢克肟片原价24.7元，现价3.8元，青霉素V钾片原价16.5元，现价2元…… 　　子长县人民医院院长吴建军表示，子长县改革做得最好的方面，就是药品集中采购统一配送，解决药价虚高的问题，医院的公益性得以凸显。 　　 　　医生收入由暗转明 　　改革伊始，全县上下争议很大，很多人不理解，医护人员不认可，反对的声音比较高。认为全国各地医院药品都有利润，只有子长没有，大家对此都很担忧，改革能走多远？ 　　吴建军坦言：从内心来说，所有医院都不愿意这样做，确实挫伤医院特别是医生的积极性，医生是医院的龙头，特别是好医生，更是医院的龙头，而改革就是利益的重新分配。如何调动医生的积极性，是不可回避的问题。 　　据调查，子长县一般医生，剔除工资之外的灰色收入大概有10万左右，业务骨干可能达到20万元，这主要来源于药品提成。现在，医生这一块收入完全被挤干了，一点也没有了。 　　子长县人民医院普外一科主任王晓东承认，刚开始确实受影响，收入突然下降，好多政策和鼓励机制还没有出台，情绪波动比较大。要让公立医院回归公益性，就要调动医护人员的积极性，这个问题不解决，公益性就无法体现，因为所