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急诊甲床修复的研究 　　【摘要】 据统计在创伤急诊中手外伤占患者总数的26.6%，并且71.7%的手外伤患为手指损伤[1]，手指损伤往往伴有甲床损伤，甲床不仅保护指尖、手指掌侧皮肤和支持手指脂肪组织，还有强化指腹感觉、维持良好的捏持功能以及保护指端完成专项运动等主要功能。因此甲床的修复十分重要，本文对甲床修复做如下综述。 　　【关键词】 甲床；修复 　　【中图分类号】R61 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0557-01 　　1 甲床的急诊修复 　　1.1 甲床一般性的损伤修复：甲床急诊手术中常见的是单纯裂伤、星状裂伤、撕裂伤、压砸伤、撕脱伤，合并或不合并指骨骨折。手术方法可采用采用指神经阻滞麻醉，手指根部环扎橡皮止血带并计时，拔甲后将其浸入1% 的碘伏液中备用。仔细清除污染失活组织，甲床组织尽量保留。合并指骨骨折应先将指骨骨折解剖复位，用7号注射针头或用1～3枚直径1 mm的克氏针将其固定。用5/0或6/0的无创缝合线缝合甲床后，从甲板原来贴附甲床的内侧面向外侧面钻孔开数个窗，并将甲板修剪后放回原位覆盖甲床。在甲板外根据创口情况行横向或纵向“8”字张力带缝合，或缝线绕过固定指骨骨折的针尾，再行“8”字张力带缝合。术毕，用无菌敷料包扎患指。若有条件可在放大镜下予7/0，8/0缝线缝合，远期效果会更好[2]。 　　在治疗中甲板的回植是一个值得注意的问题。过去对这个问题重视不够，方法简单粗糙，加之患者要求不高，经常清创截除指骨后缝合，造成患指永久的病废。耿晓鹏，尹培荣，马庆文，王用凯，张成浩，于益民[3]用原甲板回植法治疗的甲床损伤和未用原甲板回植治疗的甲床损伤的疗效进行比较，得出结论认为原甲板回植的疗效（优良率94.7%）明显优于未用原甲板回植的疗效（69.6%）。甲沟的形成、甲床的平坦是获得满意疗效的基础，而甲板的放置对这二者的形成均具有决定意义，可见甲床修复后甲板嵌压的重要性。因此在处理甲床损伤时，不要轻易将原甲板废弃。如果原甲板缺失或毁坏严重，不能回置，甲板替代物（如硅树脂、金属片等）也得到了广泛应，不但能减轻术后敷料更换时的疼痛不适，同时也可获得较满意的疗效.常用的模板修复甲床方法有用5ml注射器外管壁修整成甲板外形代替甲板。再用油纱布覆盖及无菌敷料包扎。有骨折者辅以石膏托或夹板外固定。常规抗炎，抗破治疗。2周拆线，取除甲模板，早期进行功能锻炼。有指骨骨折的患者，待骨折愈合后取除内固定。 　　1.2 特殊类型的甲床损伤修复：对于撕脱性的部分缺损的甲床，可采用断层趾甲床移植来修复[4]。具体方法是：根据甲床缺损的大小决定切取趾甲床的大小，一般要大于缺损1～1.5mm。供区选取同侧 趾，将甲板自一侧向对侧掀起，暴露甲床，用双刃刀片切取合适大小断层甲床，厚度不要超过甲床厚度的1/2，尽量均匀，然后将甲板原位缝合，加压包扎。甲床的移植：将切取好的甲床组织按受区面积大小进行修剪，使得切取的甲床大于缺损甲床的1～1.5mm，以便在缝合时达到无张力缝合的原则。对于骨膜完整者可以直接进行甲床移植；对于骨膜缺损者，在缝合甲床前，用刀片刮除末节指骨背面一薄层皮质，形成粗糙面，有渗血更佳；将切取的甲床用生理盐水进行清洗，然后用6-0无损伤缝合线进行间断缝合。针距2mm左右。大网眼凡士林纱布打包包扎。 　　对于较严重的拇指甲床缺损，指骨外露，可采用指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复[5]。根据缺损面积大小，在第一掌骨桡背侧设计皮瓣。以拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧连线为轴，旋转点为拇指近节中段桡侧，最远不超过指间关节。皮瓣远端设计成水滴状，以缓解皮瓣旋转后蒂部压力。按设计皮瓣先切开皮瓣近侧缘，解剖寻找皮神经，调整皮瓣位置，确保皮神经保留在皮瓣内。而后由近向远深筋膜下切开游离皮瓣至旋转点，蒂部保留1.0～1.5cm筋膜组织。切开创面与皮瓣间皮肤，皮下游离，皮瓣翻转后覆盖创面。其中皮瓣的皮神经近端可与受区指神经远端予端端缝合。供区直接缝合或全厚皮片植皮。这种手术的优点是拇指桡背侧皮神经位置相对恒定，皮瓣操作简单。不损伤拇指主要动脉，不影响拇指血运。供区可直接缝合或植皮处理，功能影响小，不引起虎口挛缩。皮瓣质地软，不臃肿，外形类似指甲，俗称“肉指甲”，可以以假乱真，一定程度上满足患者的美观要求。但缺点是患指无指甲再生，未吻合神经的皮瓣无感觉支配。 　　指尖脱套伤在手外伤中极为常见，临床上可以采用短缩缝合或部分短缩掌侧指动脉皮瓣移修复，但均造成手指短缩，影响手部外形及功能。刘会欣、杨学桥、隆卫华、王铭、张磊、 李海滨[6]采用微粒甲床移植与指动脉逆行皮瓣修复指尖脱套伤，具体为：先根据末节掌侧软组织缺损大小，以一侧指固有动静脉走行为轴，以远指横纹以近0.5厘米为旋转点，于手指近节设计岛状皮瓣，依次切开