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异位妊娠患者治疗后生育功能及其的影响因素分析 　　异位妊娠以输卵管妊娠为主，约占95％～98％，其病因有盆腔炎症、盆腔手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败及盆腔肿瘤等，但以盆腔炎和盆腔手术史为主［1～2］。其治疗方法有手术治疗、药物治疗及期待疗法。其中手术治疗有根治性和保守性手术，还有开腹手术与腹腔镜手术之分。根治性手术是切除输卵管，而保守手术就是保留输卵管。药物治疗则以甲氨喋呤和中药为主。而治疗后患者的生育功能，一直是人们最为关心的问题。本文就有关异位妊娠患者治疗后生殖状态及其影响因素的问题而进行探讨，现报告如下。 　　 　　1 手术治疗后的生育功能分析 　　1．1根治性手术 Fernandez H等［3］详细地回顾分析了340例接受过根治性手术的异位妊娠患者并跟踪随访73个月(其中腹腔镜213例，开腹手术127例，47例失访，68例没有再生育要求)后得出，腹腔镜组治疗后自然宫内妊娠率70．4％，活产率50％，再发异位妊娠10.6％。开腹组治疗后自然宫内妊娠率53.2％，活产率37％，再发异位妊娠9．6％。近年来Rashid M［4］的研究也得出根治术后自然的宫内妊娠率为56％，再次异位妊娠率为9.8％。这些说明，行根治性手术后，其后自然宫内妊娠率都较低，而再发异位妊娠率的发生率也不高。是否可以获得再次的宫内妊娠及再发的异位妊娠，主要决定于对侧的输卵管的功能和术后盆腔的情况。同时，Jourdain O［5］表明，年龄30岁、对侧输卵管的正常、腹腔镜手术治疗和无不孕不育史的患者治疗后其总的自宫内妊娠率达到82．1％。 　　1．2 保守性手术治疗 Langer R等［6］曾对118例有再生育要求的接受保守性手术的异位妊娠患者进行15年的追踪随访，共发生142次妊娠，其中宫内妊娠127次(89.4％)，83例患者(70．3％)获得自然宫内妊娠，75例患者(70.3％)活产，再发的异位妊娠为12.7％。对于保留输卵管的生育结局是否优于根治性手术，一直都存在着争议，对于希望保留生育功能的某些患者，输卵管切除术不仅简便而且可避免持续性宫外孕的危险，若对侧输卵管正常，或虽有病变但仍畅通者，无论采用根治手术还是保守手术，其远期生育结局没有差别。Bangsgaard N等［7］，在一项保守和根治性手术治疗对比研究中得出，保守手术治疗后的自然宫内妊娠率达88％，根治性手术仅为66％，而保守性手术却没增加再发的异位妊娠发生率。Van Beek JJ等［8］最新研究也认为保守性手术治疗后的自然宫内妊娠率比根治性手术高。同时，采用何种治疗应从医院的设备、条件、医师的技术、经验习惯、病人的全身状况、患侧输卵管破坏情况以及病人的意愿要求等综合考虑。由于输卵管妊娠绝大部分发生在育龄妇女，且70％～90％有生育要求，所以对于有生育要求及未破裂型的输卵管妊娠患者，宜采用保守性治疗。 　　1．3 腹腔镜应用对生育功能的影响 腹腔镜是一门新兴的技术，随着医师技术提高和腹腔镜器械的不断更新发展，越来越多的传统开腹手术可以腹腔下完成。 　　Oelsner G［9］对358例接受根治性手术的异位妊娠患者进行随访(其中开腹手术184例，腹腔镜174例)，其后的自然宫内妊娠率分别为64％和78％，再发妊娠率为12％和6％。腹腔镜组其后的妊娠结局都优于开腹组，而术后各种并发症的发生率也比开腹组小。而Tahseen S等［10］则认为，无论是根治性手术或者保守性手术，经腹腔镜治疗后其宫内自然妊娠率比开腹手术高。腹腔镜手术损伤小可防止纤维素的渗出和组织纤维细胞的迁移，不易发生术后组织粘连，减少输卵管阻塞机会，同时由于输卵管具有较强的再生能力，即保留在原位的输卵管碎片可以再生，变成有功能的输卵管，因而输卵管复通率高，获得再次妊娠的机率大［11］。特别是腹腔镜手术能够减少术后组织的粘连，这样可以相对减少再次异位妊娠的发生。而且，腹腔镜手术术后恢复快、腹壁切口小、瘢痕不明显、美观，特别是对年轻女性，避免了因术后腹壁瘢痕而造成的心理创伤；术中视野开阔且清晰，易发现盆腔内的其他病灶且同时处理；避免了开腹手术中因操作对组织的损伤，减少了术后粘连，也利于再次妊娠。 　　 　　2 药物治疗后功能分析 　　 　　2.1 甲氨喋呤(MTX) MTX是一种化疗药物，其治疗异位妊娠机制是甲氨喋呤通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可通过口服、肌注或腹腔镜下注射入输卵管。在治疗期间应辅助B超和血β-HCG检查。 　　Gervaise A等［12］曾对12