内科学教学资料：2018心力衰竭五年制教学材料.pptVIP

心 力 衰 竭 Heart Failure;类型;四、心功能分级 New York Heart Association;I级- 体力活动不受限;6分钟步行实验;液体潴留的判断;病因;（二）心脏负荷过重 1．容量负荷（前负荷）过重：瓣膜炎关闭不全，血液分流全身血容量或循环血容量增多，机械异常，室壁瘤。 2．压力负荷（后负荷）过重： ;二、诱因;病理生理;1. Frank-Starling机制 ;2. 心肌肥厚; 向心性肥大;3. 神经体液机制; 心肌收缩力↑ 交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→心率加快→心排血↑ ↘舒张期过短充盈不足 心肌耗氧量增加 直接毒性作用 心肌细胞凋亡;（2）肾素-血管紧张素系统(RAS)激活:; 二、心室重构;三、舒张功能不全;图 心室压力 一 容积（p-V）曲线;（1）α.β肾上腺素能受体及其传递调控 障碍 （2）去极—舒张偶联障碍。 心衰时，肌浆网移出钙的功能阻碍肌动—球蛋白复合体解离，影响舒张功能。 （3）心室顺应性降低。因心室肥大.水肿.纤维化。 ; 四、体液因子的改变;第一节 慢性心力衰竭（Chronic Congestive Heart Failure）;成年患者慢性充血性心衰的重要原因;临床表现;（一）左心衰竭 ;左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；主要的临床表现是呼吸困难。;1. 症状：Symptom;（1）不同程度的呼吸困难;劳力性呼吸困难;端坐呼吸;夜间阵发性吸收困难：亦称心源性哮喘;心力衰竭时呼吸困难的发生机制;2. 体征 Sign;（二）右心衰竭;2. 体征（Sign） ;（三）全心衰竭 特点： 1、同时具有左、右心衰临床表现 2、心脏病晚期表现 ;辅助检查（一）实验室检查;（二）心电图;（三）影像学检查;;早期：上肺静脉扩张，下肺静脉较细 肺间质水肿：肺门血管影增粗模糊 肺泡水肿：肺野云雾状阴影，肺门为著，可见Kerley B线和含铁血黄素沉着和胸腔积液;收缩功能↓;（四） 有创性血液动力学检查：用漂浮导管计算 （1）心脏指数＜2.5 min×m2 （2）肺毛细血管楔嵌压PCWP＞12mmHg （3）左房压＞8mmHg （4）左室舒张压＞10mmHg ;（五）心-肺运动试验 本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者 1. 最大耗氧量（表明心排血量已经不能按需要继续增加） 正常值20；轻度16-20；中-重度10-15；极重10。 2. 无氧阈值 标志无氧代谢的出现，此值愈低说明心功能愈差 ;诊断和鉴别诊断（一）诊断（diagnose） ;（二）鉴别诊断;.;症状 ;2. 心包积液;3．肝硬化腹水伴下肢水肿;治疗Treatment;（二）药物治疗 1. 利尿剂;2. RAAS抑制剂;适应证：所有心衰患者，包括无症状性心衰， E F45%，降非有禁忌或不能耐受 禁忌证:1）过敏者 2）曾有血管神经性水肿 3）无尿性肾衰竭 4）妊娠妇女 5）双侧肾动脉狭窄 6）血肌酐265μmol/L，血钾 5.5mmol/L。 7）低血压（收缩压90mmHg） ;不良反应：咳嗽、高血钾、低血压、过敏、 血管神经性水肿、肾功能恶化。 评价： 1）是心衰治疗的基石和首选药 2）可以改善症状，对各种原因和程度心衰 均有效 3）降低死亡率 4）抑制心室重塑 ;合理应用： 1）告知患者疗效在数周或数月后出现，副作用可能早就发生，但不妨碍长期应用 2）ACEI一般与利尿剂合用，也可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用 3）从小剂量开始，每隔3~7天逐渐加量，达到最大耐受量，长期维持 4）ACEI治疗前利尿剂已维持在最合适剂量 5）治疗1~2周后监测肾功能和血钾，以后定期查;（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）;（3）