创建国家三级甲等医院 - 钟祥市人民医院.docVIP

创建国家三级甲等医院 工作简报 第 16 期 创建国家三级甲等医院办公室 2015年10月23日 “三甲”创建前期工作通报及下一阶段工作安排 我院“三甲”创建工作自2014年7月启动以来，医院领导高度重视，干部职工积极响应，全院上下紧紧围绕创建目标，认真学习并深刻领会《评审标准》，目前已基本完成了第一阶段的学习培训、第二阶段的自查整改工作计划，第三阶段拓展提高工作也正在进行中，为加快推进我院等级医院创建工作，确保2017年通过“三乙”评审，现将启动以来工作进展情况通报如下： 一、前期工作情况 （一）召开动员大会，部署创建工作 2014年6月，医院组织相关人员先后到省人民医院、天门市第一人民医院进行了参观学习，回院后迅速起草了实施方案和动员报告，为创建工作启动做好了充分的准备。2014年7月9日，医院下发了《创建三级甲等 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 8 医院实施方案》，并于7月10日在本院礼堂组织召开全院干部职工动员大会。会上组织学习了《实施方案》，龚院长亲自作了动员报告，并与各科主任签定了责任状，对创建工作进行了全面部署和安排，医疗、护理、行管及部分学科负责人分别作了表态发言。一年来，医院组织召开了一次推进会、三次专题会，下发了阶段性工作任务清单及专题会会议纪要3期、创建工作简报15期。并于2015年5月将创建工作纳入了绩效管理，以绩效考核为手段，促进各项创建工作落实。 （二）建立组织机构，明确任务分工 2014年7月9日医院下发文件，成立了创建工作领导小组和办公室，同时组建了医疗、护理、医院管理、人事管理、后勤保障五个督导组，由分管医疗、护理、医院管理等相关工作的班子成员担任组长，负责创建工作任务的组织、检查、督导和落实。创建办将《评审标准》中六大项目任务逐款逐条进行了分解，并编印成册下发到科室，使科室明确了工作任务及目标，做到逐层落实，责任到人。 （三）实施分层培训，组织学习取经 一是全员培训。2014年8月12日邀请湖北省医院协会常务副会长兼秘书长阮小明作了题为《以创三级医院为抓手，促钟祥医院跨越发展》的专题讲座，对全院职工进行培训，全院768人参会。二是内审员培训。医院设立内审员76人，同时制定了内审员工作职责，以文件形式下发到各科，并邀请武汉大学人民医院创建办主任何小俊对医院内审员及科主任进行了题为《综合医院评审综述》培训。通过培训，医院绝大多数职工及内审人员对三级综合医院评审标准、方法有了了解和理解。三是重点内容培训。创建办根据《评审细则》内容，制定详细学习计划及要求下发到科室，各科室组织所有员工进行了学习培训，重点学习了评审标准及细则，绝大多数科室做到了全员了解标准、熟悉标准。今年以来，医教部、护理部等职能科室按照《评审标准》的要求分期分批组织开展了各种专业性培训，其中医教部进行“成人心肺复苏”操作培训700余人次，病历书写规范培训400多人次；护理部组织护理理论和操作培训7000多人次，基本做到了“心肺复苏”理论人人达标，操作人人过关。四是派出去培训。2015年5月，医院分期分批派出院领导、三甲创建办、职能科室、临床科室共24人，参加省卫生计生委先后在随州、宜昌、武汉组织的系统培训，并将学习内容带回，随后在医院采取讲课、播放课件等方式开展了分层培训，培训人次500余人。五是组织摸底考试。2014年7月创建办对内审员及科主任进行了摸底考试，了解内审员的内审能力及科主任、护士长对标准细则的掌握情况。应参考人员105人，实际参考人员83人，参考率80%。其中内审员76人参考62人，参考率为82%；临床、医技科主任29人中21人参考，参考率为72%，通过考试，进一步促进了内审人员对标准的理解，以考试促学习。 （四）完善组织架构，制定标准文件 2015年我院根据《评审标准》中关于组织架构、管理职能的要求，新增设医德医风管理办公室、营养科，同时对中医科病房及门诊、疼痛门诊医院已备组建计划。依据医院组织架构，完成了全院性及各部门工作制度、流程、职责、预案的起草工作，共计2000余项，目前正在审核、讨论过程中。 完善了“医疗质量与安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“临床输血管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”“医学伦理委员会”、“学术委员会”等7个委员会成员，新成立了“医学装备管理委员会”。 （五）推进文化建设，明确愿景目标 医院宗旨、愿景、院训、目标、任务等属于医院文化范畴，而医院文化在医院发展中起着内聚