2010.1.12肺炎幻灯片.pptVIP

讲授目的和要求 掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗 第一节：肺炎概述 病例分析 肺炎（pneumonia） 发病率及病死率高发的原因 1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植 肺炎的影响 美国最常见致死性感染性疾病之一 －83，727死亡（1996） 第六位主要死亡原因：13/100，000人 平均死亡率－14％，510万/年，120万住院 肺炎---每年总费用：84亿$ 2001年我国居民死亡原因顺位 所有的肺炎病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断 许多诊断检查的结果都需要一定时间 经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配 分类 解剖部位分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 解剖部位分类 大叶性（肺泡性）肺炎： 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎球菌 典型表现肺实质炎症，不累及支气管。 X线显示节段性片状密度增高影（肺叶、肺段的实变阴影） 小叶性（支气管性）肺炎： 即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡。常继发于其他疾病，如支气管炎、支扩 临床表现：可闻及湿罗音，无实变体征 致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒。 X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 ，肺下叶常受累 （细菌、病毒、支原体均可引起）。 小叶性肺炎（大体） 右下小叶性肺炎 间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症，累计支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿 致病菌：细菌、病毒 临床表现：因病变仅限于间质，症状、体征较少。 X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。 病原学分类 1、细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-： 肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、 大肠杆菌、军团菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌 2、病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等 3、支原体肺炎 4、真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌 5、其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫 患病环境分类 （一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据： 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛； 发热； 肺实变体征和/或湿罗音； WBC10X109/L或4X109/L，伴或不伴核左移； 胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。 社区获得性肺炎 （二）医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP) 1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 2、诊断依据：与CAP基本相同。 3、无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克等；有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等。 诊断与鉴别诊断 一、确定肺炎诊断 1 首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感染区别开来。上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸片检查可鉴别。 2 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。 二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度 下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R30次/分,P120次/分，T40°C或35°C，BP90/60mmHg，意识障碍，肺外感染如脑膜炎、败血症等 3实验室和影象学异常：WBC20X109/L或4X109/L，中粒1X109/L；PaO260mmHg，PaCO250mmHg；Cr106umol/L，BUN7.1mmol/L，HB90g/L；感染中毒症或DIC证据；X线胸片病