支气管扩张症的外科治疗-医学课件.ppt

支气管剔除术 1992 年以来，国内一些作者采用支气管剔除术治疗左肺上叶舌段、右肺中叶以及局限于其他肺段的支气管扩张症； 剔除病变的支气管，保留肺段动、静脉及正常肺组织； 靠邻近肺段的肺泡间侧支通气使保留的健肺通气扩张； 只剔除病变支气管,最大限度地保留了肺组织，虽无直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是减少胸内残腔； 缺点：可能导致该段肺组织萎陷、纤维化，余肺因分泌物滞留导致感染；粘连重无法行此手术。 * 肺移植的指征 FEV1预计值30%的患者或经积极药物治疗后呼吸道症状仍进展迅速者可考虑肺移植； 肺功能差且合并大咯血、严重继发性肺动脉高压、人住ICU或呼吸衰竭（特别是需无创通气）者可放宽标准。 * 术中操作的特点 术中采用双腔支气管内插管，需积极及时吸痰，。 胸腔内存在炎性病变所导致的粘连或血管增生，可能会增加手术时间、出血风险。 术中常可在肺门区发现增粗甚至迂曲的支气管动脉，对游离肺血管或支气管等操作造成困难。 解剖肺动脉及其分支时，游离周围肿大或钙化淋巴结可能费时、繁琐，有时会发生意外。 游离下肺韧带时，勿强行用力撕拉，应警惕肺隔离症异常动脉存在可能。 * 术后并发症 术后并发症的发生率为10％～19％，老年人并发症的发生率更高，术后病死率5％。 常见并发症：胸腔内出血、肺部感染、肺不张、脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘等 术后最严重的并发症是支气管残端瘘，预防包括：术前合适药物和足够时间的抗感染治疗、无张力闭合支气管、肌肉或网膜覆盖残端。 胸腔镜手术和开放手术的术后并发症发生率类似。 * 部分患者术后有残留症状的原因 原为双侧支气管扩张，只做了单侧手术，残留轻度支气管扩张部分，可能在术后因为余肺过度膨胀而加重； 由于肺切除时，支气管残端留的过长，或者是残端缝合线周围有慢性肉芽肿； 手术后存留的肺叶或肺段支气管发生移位、扭曲，使支气管引流不畅，又发生支气管扩张，这种情况在左下叶切除后，左上舌段较易卷折； 肺部结核病灶不稳定，手术后余肺代偿性膨胀而恶化； 术前有合并症，较重的支气管炎、支气管哮喘及慢性化脓性鼻窦炎等未能很好控制， 术后的并发症如脓胸，支气管残端瘘等未能及时治愈。 * 支气管扩张症合并咯血的治疗 大咯血：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml，严重时可导致窒息。 预防咯血窒息是大咯血治疗的首要措施 * 大咯血的紧急处理： 大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。 出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。 若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。 * go go go 根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；(3)囊状支气管扩张：支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇囊样病变，可含气液面。此标准根据 2010英国胸科协会非囊性纤维化支扩指南。对于铜绿假单胞菌可用环丙沙星。 go 纤维支气管在大咯血时不仅可尽早明确出血部位，同时能及时清除阻塞支气管的混合血栓。还能及时有目的的准确行灌洗及局部止血。 go go go 只剔除病变支气管,最大限度地保留了肺组织；术后可见剔除肺段的肺组织处于扩张，不易发生残腔。从而减轻正常余肺过度膨胀导致的代偿性肺气肿，间接改善一般分肺功能。只适用于干性支气管扩张（咳血为主，没有咳浓痰），不适用于囊状支扩。 go 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) :吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。 go 可避免患侧脓液流入健侧和堵塞气管内插管；肺隔离症是支扩的病因之一。 go 现使用切割缝合器，可降低支气管残端瘘发生概率。胸腔镜手术和开放手术的术后并发症发生率类似来自2012年国外文献。 go go go go go 垂体后叶素：含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素，又称催产素，主要用于引产。垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强。 普鲁卡因静脉滴注能够扩张外围血管，减少回心血量。咯血患者滴注后，通过扩张肺部的毛细血管，使肺循环的阻力下降，从而降低肺动脉压，减少肺的血流量，达到止血目的。 酚妥拉明为α1、α2受体拮抗药，具有血管舒张作用。作用温和，维持时间短暂。 go 支气管动脉起始部位：绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 右