微创和器械外科技术在肺癌外科中应用.docVIP

PAGE PAGE 4 微创和器械外科技术在肺癌外科中的应用 广东省人民医院肿瘤中心胸外科 陈刚 吴一龙 历史和现状： 1957年GorKin和Strekpytov成功研制出用于肺外科的机械性缝合器并率先应用于临床，1961年Amosov[1]等在肺切除术中应用机械缝合器缝合肺实质和支气管取得满意结果。40多年来，随着器械外科技术的不断完善，推动了微创外科（minimally invasive surgery）技术的迅速发展，至二十世纪90年代初诞生了电视胸腔镜外科,这反过来为又为器械外科技术提出了更高的要求，所使用的器械在缝合材料、切割技术、安全性保证和应用方便等方面都得到极大的改进，可以很方便快捷、安全有效的应用于各种肺切除术中。自1992年Mckenna完成第一例[2]胸腔镜下解剖性肺叶切除术以来，微创和器械外科技术在肺癌外科治疗中的应用日趋广泛。二者相辅相成，共同发展，使肺癌外科技术发生了巨大的变化，也深受广大胸外科医生的欢迎。从循证医学的角度来看，微创和器械外科技术在现代肺癌手术治疗中已占有非常重要的地位，同时也成为每一个胸外科医师应该熟练掌握的手术技能之一。 微创外科技术与肺癌的手术治疗： 微创外科的概念与意义 传统的外科技术必须要有较大的手术切口，才能获得良好的显露，器械和腔镜外科技术的发展使得较小的手术切口也能得到完美的显露，从而使微创外科手术成为可能。微创外科的要求是争取最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应和最少的瘢痕愈合[3],在不亚于传统外科手术治疗效果的前提下，尽最大努力来减少因大手术创伤给患者带来的生理和心理上的痛苦。因此，可以说微创外科是一种先进的外科理念，也是现代外科发展的方向之一。 肺癌的标准术式为肺叶切除、肺叶袖状切除或全肺切除＋系统淋巴结清扫术，这一点上已取得了共识，迄今为止大多数胸外科医师都选择传统的胸部后外侧切口作为手术入路，切口长约25～30厘米，要切断背阔肌、前锯肌和斜方肌，有时还需要横断菱形肌和斜方肌并切除一根肋骨，虽然这种切口对肺癌手术提供了充分显露的视野，可满足绝大多数肺癌手术的要求，但其巨大的创伤，较多的出血，开、关胸时间的延长，术后恢复减慢及出现不同程度的胸痛及肩关节活动障碍等对病人造成的生理和心理上的损害也是不言而喻的。微创外科技术的发展为解决这一难题提供了一个较好的选择。通过微创手术，使得肺癌手术的创伤大大的减轻，术后恢复快，生活质量得到明显提高，心理上得到较大的安慰。同时使得部分年龄大，心肺功能差的患者得到了手术治疗的机会。因此应用微创外科技术治疗肺癌是应该大力提倡并努力改进的。但是，任何一种技术都可能存在着一定的局限性，应当强调的是，应用微创手术治疗肺癌也一定要遵循肿瘤外科治疗原则，即最大限度的完整的肺癌切除和彻底的淋巴结清扫，忽略这一点而片面追求“微创”是决不可取的。 目前微创手术治疗肺癌主要包括三种手术方式，即电视胸腔镜手术，电视胸腔镜或影像辅助的小切口直视手术和微创肌肉非损伤开胸术。 肺癌的电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic Surgery ,VATS） 严格意义的电视胸腔镜手术应以胸腔镜外科技术为主，主要操作都应在非直视下进行。故手术难度较大，受各种因素影响，尽管VATS在肺癌外科方面的应用及VATS下肺叶切除术已开展了12年以上，但仍未能获得广泛的接受。即使在美国，每年约4万例肺叶切除病人中亦仅有约5%的患者施行了VATS下肺切除术[4 ]。 （1）、VATS治疗肺癌的手术方法 需遵循的手术要点： 应行解剖性肺叶切除术，即对肺血管和支气管分别进行解剖和结扎或缝合 常规进行系统淋巴结清扫术 避免肋骨撑开以减少术后疼痛 切除的组织应置于保护袋中取出，避免切口部位的播散 手术入路： 多选择右侧腋中线第8肋间或左侧腋后线第8肋间置入胸腔镜套管，将胸腔镜置于胸腔较低位置可获得更好的胸内显露，注意避免心包脂肪垫影响视野，一般使用30度棱镜，另在腋中线第6肋间做1.5～2.0cm操作切口，于腋前线至背阔肌前缘作4~6cm辅助切口，可牵开胸壁软组织以帮助显露和操作。 （2）VATS治疗肺癌的适应症和禁忌症： 适应症主要为3cm的Ⅰ期周围型肺癌患者，要求胸腔无严重粘连，肺裂发育完全，由有丰富经验的外科医师施术时，适应症可适当放宽。高龄和一般情况较差的患者更适合该种术式。 禁忌症主要包括肿瘤较大、中央型肺癌、纵隔淋巴结转移、严重胸腔粘连等。 （3）VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较 ① 术中对比：经验丰富的胸外科医师施行VATS下肺叶切除术与开胸肺叶切除术相同或更好。Sugiura[5]认为VATS下肺叶切除时间与开胸手术时间无显著性差异。（227±47 ：196±64分钟），平均失血量V