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北京大学本科生经济情况调查表（第一联 学生资助中心留存） 请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期 年 月 日 姓名 性别 学号 民族 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 身份证号 在校住址 在校电话 手机 邮箱 家庭所在地地址 家庭电话 村委会或居委会电话 邮编 户籍所在地地址 邮编 生源 省 市（县） 学费标准（元/年） 健康状况 在当地受资助情况及金额 若经济困难，下学年希望得到的资助_________________________________ ①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 姓名 出生年月 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 每月收入(城镇)(元) 每年收入(农村)(元) 大学期间学习实践情况 学年 平均绩点 参加社会实践情况 参加公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入______元，人均年收入______元 农村 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元 1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门通讯地址 联系电话 北京大学本科生经济情况调查表（第二 联 院系学生工作办公室留存） 请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期 年 月 日 姓名 性别 学号 民族 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 身份证号 在校住址 在校电话 手机 邮箱 家庭所在地地址 家庭电话 村委会或居委会电话 邮编 户籍所在地地址 邮编 生源 省 市（县） 学费标准（元/年） 健康状况 在当地受资助情况及金额 若经济困难，下学年希望得到的资助_________________________________ ①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 姓名 出生年月 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 每月收入(城镇)(元) 每年收入(农村)(元) 大学期间学习实践情况 学年 平均绩点 参加社会实践情况 参加公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入______元，人均年收入______元 农村 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元 1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）