2018-ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议-医学课件.ppt

三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗 长期口服抗凝药物（OAC）是高危非瓣膜病心房颤动( NVAF)患者预防血栓栓塞的基石。当此类患者接受PCI治疗后，往往需要DAPT。 但几项型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的3~4倍。 * 三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗 临床证据 WOEST研究旨在探讨接受OAC治疗并行冠状动脉支架置入患者的最佳抗栓策略，与三联治疗组（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）比较，华法林+氯吡格雷组出血风险明显减低(44.4%比19.4%，P0.001)；且华法林+氯吡格雷组预防缺血的疗效优于三联治疗组（17.6%比11.1%，P=0.025）。 PIONEER AF-PCI研究纳入ACS伴NVAF患者2 100例，分别给予新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班（15 mg、1次/d）联合氯吡格雷（75 mg/d），或利伐 沙班（2.5 mg、2次/d）联合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~100 mg/d），或华法林联合DAPT治疗12个月，研究结果显示，利伐沙班联合氯吡格雷与利伐沙班联合DAPT临床出血率均明显低于华法林联合DAPT，且全因死亡率和再住院率也明显低于华法林联合DAPT组。 ATLAS ACS2 -TIMI51研究纳入15 526例近期ACS患者，接受DAPT且初始症状稳定后1~7 d后，观察利伐沙班的二级预防效果。结果显示，在DAPT基础上加用低剂量（2.5 mg、2次/d）的利伐沙班治疗明显降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率（8.9%比10.7%，P=0.008），但出血事件增多（2.1%比0.6%，P0.001），部分抵消了其获益。 * 三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗 临床证据 GEMINI-ACS研究纳入了3 037例近期ACS患者，比较了在P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）基础上，小剂量利伐沙班与阿司匹林在ACS患者中的安全性。结果发现利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受体抑制剂与标准DAPT相比出血风险差异无统计学意义（P=0.58），缺血性复合终点事件发生率差异也无统计学意义（P=0.73），提示不能耐受阿司匹林的ACS患者可用利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受体抑制剂作为替代抗栓治疗方案。 ISAR-TRIPLE 研究纳入接受药物洗脱支架（DES）治疗的稳定性心绞痛或ACS患者614例，在OAC+阿司匹林治疗的基础上随机给予氯吡格雷6周或6个月，研究结果显示，2个治疗组主要研究终点（9个月后患者死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中等事件）发生率差异无统计学意义（9.8%比8.8%，P=0.63）、次要缺血终点（心原性死亡、心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中）以及次要出血终点（TIMI大出血）差异也无统计学意义（4.0%比4.3%，P=0.87；5.3%比4.0%，P=0.44）。 RE-DUAL PCI研究入选2 725例接受PCI治疗的NVAF 患者，随机接受华法林+DAPT（三联治疗）或达比加群（110或150 mg、2次/d）+P2Y12抑制剂（双联治疗），三联组中置入祼金属支架（BMS）和DES 者，阿司匹林的疗程分别为1 和3 个月，3 组中P2Y12 抑制剂治疗均为12 个月。全部入选病例中，约50%为ACS，14.6%合用替格瑞洛。结果表明，双联治疗在降低缺血风险方面不劣于三联治疗（13.7%比13.4%，非劣效检验，P=0.005），而110及150 mg达比加群组出血风险显著低于三联治疗组[分别为15.4%比26.9%和20.2%比25.7%（未包括美国之外的老年患者）]。 * 建议： 1. 低出血风险（HAS-BLED 评分≤2 分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。 2. 高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。 三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗 * 建议： 3. 如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1）达比加群110 mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d； （2）利伐沙班15 mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d； （3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。 三、