发热待查诊断思路-医学课件.pptVIP

肿瘤——淋巴瘤 以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％ 周期热最具特征，Pel—Ebstein型热 病程较长，可长达3～4年 结外表现多样，缺乏特征性临床表现 PET-CT、基因重排？病理是唯一确诊依据 引起发热待查最常见的肿瘤性疾病 * 淋巴瘤 * 肿瘤 实体肿瘤 肾上腺、肾脏、肝癌、胰腺癌、结肠癌 中枢、骨骼转移性肿瘤 肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现 MDS、前白血病 关于“恶性组织细胞增多症”、“组织细胞增多症X” * 经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。 * 国外对特殊人群FUO的定义 HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的 * FUO病因构成 * 提 纲 发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 * 病例1 患者，男性，14岁 主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于 2011年11月入院 2009.9-2010.7： 诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎 治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术 术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收 间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。 * 图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。 * 2010.7-2011.10 2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃ 影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎 治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗 症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重 2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术 术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌 先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM 3d）。发热无好转 * * * 诊治经过 发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎” 组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片 最终诊断 * C 经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定 * 目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动 * 困难和挑战 克服专科医生的习惯性思维 ——勇于挑战自己，敢于挑战他人 当病理等检查结果不符合自己的临床判断时 ——敢于坚持自己，善于整合各专科意见 * 提 纲 发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 * 正确的诊断思路来源于……. 详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结 * 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 ？ 伴随症状 * 表1 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 消耗