《外科护理》第四章 外科休克病人的护理-医学课件.pptVIP

有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。 了解病人有无外伤大出血病史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。 主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。 晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。 分期 程度 神志 皮肤黏膜（体表） 脉搏 血压 尿量 估计失血量 色泽 温度 血管 休克代偿期 轻度 清楚，精神紧张，躁动不安 开始苍白 正常或发冷 正常 100次/分以下，尚有力 舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg 正常或稍少 ＜20% (＜800ml) 休克抑制期 中度 尚清楚，表情淡漠，反应迟钝 苍白或发绀 发冷 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 100次/分以上，较弱 收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg 减少 20%—40% (800—1600ml) 重度 意识模糊，嗜睡，甚至昏迷 显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑 厥冷（肢端尤其明显） 毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷 很弱或摸不清 收缩压在70mmHg以下或测不到 极少或无尿 40% (1600ml) 心理——社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。 辅 助 检 查 1 血、尿和粪常规 ①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。 辅 助 检 查 反映呼吸功能和酸碱平衡动态。 2 动脉血气分析 组织细胞缺氧 血pH和PaO2降低 PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。 辅 助 检 查 可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。 3 中心静脉压（CVP） CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。 5 cmH20提示血容量不足 15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。 20cmH20提示充血性心力衰竭 辅 助 检 查 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 4 肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大 辅 助 检 查 如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。 5 其他检查 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温过高或体温过低 与感染或组织灌注不良有关。 潜在并发症 受伤、压疮、MODS等。 01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 护 理 措 施 06 健康指导 01 急救护理 1.保持呼吸道通畅 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。 01 急救护理 2.补充血容量 纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。 01 急救护理 3.处理原发伤 对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。 01 急救护理 4.其他措施 如镇静止痛、保暖。 02 一般护理 体位 平卧位或抗休克体位 急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。 02 一般护理 呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物。 常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min。 严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 02 一般护理 维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。 02 一般护理 预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。 03 病情观察 1 意识和精神 若神志清醒，说