根治幽门螺杆菌感染优选的方案.docVIP

根治幽门螺杆菌感染优选的方案 　　【摘 要】 幽门螺旋杆菌是人类至今唯一一种已知的胃部细菌，它在慢性胃炎，消化性溃疡疾病，胃恶性肿瘤的发病机制中扮演着重要的角色。尽管幽门螺杆菌对许多抗菌药物都很敏感，但幽门螺旋菌的根除率在复治者比初治这明显下降，根本原因在于幽门螺旋杆菌对部分抗生素日益严重的耐药性。一个有效的治疗方案能很好的帮助患者治疗幽门螺旋杆菌感染。一个好的治疗方案还应该考虑当地抗菌素耐药性的流行。 　　【关键词】 幽门螺杆菌 标准三联疗法 序贯疗法 伴同治疗 　　幽门螺杆菌（Helico bacter pylori，H.Pylori）作为全球最常见的感染源之一，目前普遍认为幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎、消化性溃疡的重要病因，与胃癌的关系也越来越受到人们的重视，世界卫生组织已经将幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，明确为胃癌的危险因素。[1， 2]而根除幽门螺杆菌能使胃黏膜炎症消退，溃疡愈合，也有助于预防胃癌的发生。所以幽门螺杆菌根除治疗已在临床上广泛开展，并取得明显的效果。 　　1996年的国际指南提出7到10天服用（质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素）的一线治疗方案。[3-5]这种三联治疗的疗效被患者对克拉霉素的耐药性强烈影响，我们发现幽门螺旋杆菌的根除率逐步下降。在一些欧洲国家，根除率非常只有25%-60%。[6， 7] 　　由于标准三联疗法的根除率显著下降，已不适合作为广泛推荐的经验性一线根除方案，几年来已提出几种策略来增加根除率，本文通过系统回顾文献，对当前根除幽门螺杆菌的一线方案进行分析。旨在比较几种方案的优点及缺点。 　　标准三联疗法 　　标准三联疗法是指同时使用3种药物，包括质子泵抑制剂（标准计量）、克拉霉素（0.5g）、阿莫西林（1.0g）均一日两次，1周为一个疗程。克拉霉素的耐药性是影响标准三联疗法根除率的主要原因。[8]根据20项研究涉及了1975名患者的克拉霉素的耐药率的结果表示克拉霉素的耐药率在18%-88%。[9]克拉霉素的耐药性90%的幽门螺旋杆菌根除率。2012年的马斯特里赫特IV-佛罗伦萨共识报告（the Maastricht IV/ Florence Consensus Report）指出在克拉霉素高耐药率地区，如果考虑用含克拉霉素的标准三联方案作为一线疗法，那么重要的是进行培养和标准药敏试验。若当该地区克拉霉素耐药率大于15-20%时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI -克拉霉素的三联疗法。因此在克拉霉素耐药率≥20%的地区（西班牙、意大利、中国及日本），使用标准三联疗法的根除率通常≤80%。[10， 11] 　　标准序贯疗法 　　标准的序贯疗法通常是前5天服用质子泵抑制剂（标准计量）、阿莫西林（1.0g），后5天服用质子泵抑制剂（标准计量），克拉霉素（0.5g），甲硝唑（0.5g）。所有药物皆为1日两次口服。最近，几项研究表明，为期10天的序贯疗法能达到85%-90%的根除率。[12]在一项严格的包含了46个随机临床试验的系统回顾中，结果是序贯治疗的整体根除率为84.3%和序贯疗法能够消除72.8%的克拉霉素耐药菌株。在另一项随机、双盲、安慰剂对照试验中证明了序贯疗法和标准三联疗法根除率克拉霉素耐药菌株分别为89%和29%。[13]发表在《Am J Gastroenterol》上的一项研究显示，通过序贯疗法和标准三联疗法用于治疗幽门螺杆菌感染的疗效比较，序贯疗法可能适合于孤立的克拉霉素耐药性的治疗，但是当克拉霉素耐药和甲硝唑耐药同时存在时疗效不理想。 　　伴同疗法 　　伴同疗法最初是在1998年友德国和日本的两个研究小组分别提出的，但是伴同疗法的疗效当时没有明显的高于标准三联疗法，以及伴同疗法根除失败后大大限制了补救治疗抗生素的选择，所以没有引起广泛的重视及使用。随着近几年来，克拉霉素耐压率的升高以及标准三联疗法根除率的明显下降，伴同疗法再次被大家所关注。 　　伴同疗法属于非铋剂四联方案的一种，同时使用4种药物，包括泵抑制剂（标准计量）、克拉霉素（0.5g）、阿莫西林（1.0g）及甲硝唑或替硝唑（0.5g），每天2次，疗程不等。此外，近年来常用的一些调整后的伴同疗法，主要是在用药频率或剂量方面的不同，或是以左氧氟沙星或四环素替代克拉霉素或甲硝唑。 　　伴同疗法是目前欧洲Maastricht IV共识推荐的抗HP一线根除方案之一。伴同疗法的根除率、耐受性及安全性均令人满意。伴同疗效的根除率显著优于标准三联疗法，药物不良反应率方面两者比较差异无统计学意义。相较于序贯疗法，两者根除率及安全性大致相同，而伴同疗法更简便。 　　结论 　　尽管上述幽门螺杆菌根除方案均被合理的应用于临床，但近年来幽门螺杆菌根除的失败率却在渐渐上升。理想的治疗方案应该具有根除率高、药物不良