病历书写基本规范知识讲稿.pptVIP

病历书写基本规范; ;这是最重要的病历价值;这是最高端的病历价值;;内部责任分配证据;;小结;;医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、 符号、图表、影像、 切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和 住院病历。;;客观;蓝黑; 中文;出现错字;实习医务人员;签署 知情同意书;;;门诊病历首页内容;;;;入院记录;入院记录;入院记录内容;主诉;现病史;既往史;病程记录;知情同意书;;《规定》与（试行）的区别;2、《规范》第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。增加内容如下：;体格检查部分 （试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检???内容;;《规定》与（试行）的区别;增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期;在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何 谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。;;《规定》与（试行）无变化内容;谢谢大家！