常见的出血性脑卒中.pptVIP

出血性卒中 神经内科 郭敏 学习目标 1.了解脑出血的病因、临床表现、治疗及预后等 2.运用案例分析来掌握脑出血的急救以及护理 概述 脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血。 占急性脑血管病的10—15%。30天死亡率35%—52%，是急性脑血管病中病死率最高的。 病因 高血压是脑出血最重要的危险因素 其次是脑淀粉样血管变性 其他原因及危险因素还有动脉瘤、动静脉畸形、口服抗凝药物治疗、抗血小板治疗、溶栓治疗、血液病等 知识链接 脑淀粉样血管病（CAA），是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管病。 临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血。是老年脑血管病的一种类型，患病率随着年龄的增加而增加，55岁以前较少发病，90岁以上人群患病率高达50%。 临床表现：脑出血（与高血压无关），痴呆，TIA和脑梗死。 病因 出血部位的不同提示病因不同。 有高血压病史的老年患者，基底节的出血常提示为高血压性脑出血。 脑叶的出血常提示淀粉样血管变性。 发病机制 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无弹力层。 长期高血压导致脑细小动脉的管壁结构发生变化，管壁弹性减弱，血流冲击下导致形成微小动脉瘤。当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂而导致脑出血。 脑出血的最主要病因 危险因素 用力 情绪激动时 病理变化 脑出血的常见部位是壳核，占全部脑出血的50—60%，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。 不同原因的脑出血其出血方式不同 高血压病、脑淀粉样血管变性、脑动脉瘤和动静脉畸形等常导致血管破裂、出血量大，病情较重。 血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血、出血量小，症状相对较轻。 中枢神经系统 大脑半球 内囊 基底神经节 间脑 脑干 小脑 脊髓 额叶、顶叶、 枕叶、颞叶 丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑 中脑、脑干、延髓 壳核 解剖印象 基底节区 壳核与苍白球 构成豆状核 临床表现 出血部位不同其临床表现不同，共同的临床表现有局灶性神经功能缺失，并在发病后数分钟至数小时内迅速进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐。 临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。 临床特点 1.常在情绪激动、用力时发病，50%头痛并剧烈。 2.发展快，几分—几小时达高峰。 3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。 脑出血后意识状况的分级 分级 意识状态 主要体征 Ⅰ级 清醒或思睡 伴不同程度偏瘫/或失语 Ⅱ级 嗜睡或昏睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅲ级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 Ⅳ级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等 Ⅴ级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 单或双侧瞳孔散大 基底节区出血 壳核出血：高血压脑出血最常见的出血部位（50—60%），主要是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起。损伤内囊引起“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），还可表现为双眼向病灶侧凝视。 丘脑出血：感觉障碍较重，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度，可出现情感淡漠、视幻觉或情绪低落等精神障碍。 丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站 脑叶出血 占脑出血的5—10%，顶叶多见，其次为颞叶、枕叶及额叶； 临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较常见，肢体瘫痪较轻，昏迷较少见； 额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等； 顶叶出血则出现对侧感觉障碍； 颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等； 枕叶出血则以偏盲最常见。 脑干出血 约占脑出血10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血罕见； 临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等。 出血量少时，意识清楚，表现为一些典型综合征如Foville综合征（桥脑旁正中征群，表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫）、闭锁综合征（意识清楚，理解能力正常，但身体不能动，不能言语）等。 大量出血（5ml）时，患者很快陷入意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等，常在48小时内死亡。 小脑出血 约占脑出血的10% 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等； 若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清； 如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者突然死亡。 小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。 检查和诊断 CT：首选检查，准确显示出血部位、大小及是否破入脑室等。 MRI：可发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、肿瘤及相关的血管畸形，尤其是海绵状血管瘤。 数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病。 发病后CT即可呈高密度改变 预后 30天死亡率的预测指标 血肿体积：是决定因素，“乒乓球”大小的血肿：40%死亡率；“高尔夫球”大