护理文件书写-幻灯片.pptVIP

护理文件书写2014年3月 周秀莲 （一）护理文件的组成： 1.体温单、医嘱单、护理记录单首页、护理记录单(各专科表格)等组成； （二）护理文件书写要求 （一）护理文件书写应使用黑签字笔。 （二）书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 （三）书写应当使用中文和医学术语及通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。 （三）书写过程中出现错字 不能采用刀刮、涂、粘等方法掩盖。 书写当时发现错误将错字用黑签字笔在错字上1/3及下1/3划双横线，在其后继续书写。 如书写过后发现错误，同前法划双横线，在错字上方写正确的，并在正确的字后签名、注明修改年月日及具体时间。 所有的书写文件每页（面）修改≤3处。 注意： 数字、男女、左右、上下等原则性实质性问题不能修改。 例：数字：日期、时间、体重、血压等 左右、上下：左上肢、右下肢等 各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士职业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅，分别签署全名，不能代签名。（带教老师/被带教者） 文件书写记录时间要精确具体到分钟。写你所做的，做你所写的。不允许提前记录。 各科室如新增加专科特殊表格，应先向护理部申请，审核，备案通过后方可使用。 体温单 眉栏项目要填写齐全，不漏项，注意不要忘记写周数、页码