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王金荣儿童慢性咳嗽诊断及cva治疗
2008.7.4 2008.7.15 2008.6.1 心因性咳嗽 ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 诊断线索: (1)年长儿多见 (2)日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 (3)常伴有焦虑症状 (4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因 异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主,有时伴喘息 支气管异物 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: 异物吸入史不明确 支气管异物小,症状、体征不典型 过分依赖X线检查,因深部异物只阻塞叶段局部,X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能 近年来纤维支气管镜效果更好 支气管异物 患儿,男,9岁,反复咳嗽、发热、喘憋2月余 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检:气管居中,除右肺少许哮鸣音 胸片示双肺纹理粗乱,右肺较重,无肺气肿、肺不张及实变阴影,疑支气管异物 病例3 血常规:WBC 14.9×109/L,N82%。 胸透无异常发现,胸片示支气管炎改变 行纤支镜检查,见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中,气道粘膜显著充血,有较多脓性分泌物,异物周围粘膜增生。成功取出,咳喘症状消失 病例3 图1 右中间支气管 图2 取出的异物 病例3 儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂,有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关 药物诱发的咳嗽 耳源性咳嗽 2%-4%的人群具有迷走神经耳支 这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽的病因诊断程序 慢性咳嗽的诊断程序 儿童慢性咳嗽 鼻窦X片,食管pH监查,支气管镜, CT,血清IgE,皮试,诱导痰检查 病史和体检 胸片和(或)通气功能检查 明确病因线索 特异性疾病 未见异常 观察随访 感染后咳嗽 确诊 确诊 耳鼻喉科 上气道咳嗽综合征 治疗无效 咳嗽变异性哮喘 支气管激发试验 诊断性治疗 确诊 有效 治疗有效 治疗无效 中华儿科杂志2008,46(2)104-107 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂,与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的 呼吸科 耳鼻喉科 消化科 神经科 放射科 感染科 心理科 慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因 诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按CVA、 UACS、GERC顺序进行诊断性治疗——以循证医学为依据 CVA的治疗 CVA治疗应遵循典型哮喘的治疗原则 一项对 CVA患儿 3 年以上的随访研究显示, 54%的 CVA患儿发展成为典型哮 虽然 CVA患儿的呼吸道反应性低于典型哮喘患儿,但却显著高于普通咳嗽患儿和健康儿童 鉴于 CVA与典型哮喘有相似的病理特点,CVA的治疗总体上应遵循典型哮喘的治疗原则 专家共识:CVA的治疗策略应与典型哮喘相似 大多数患者对吸入支气管扩张剂和ICS治疗有反应 ACCP临床指南推荐:吸入支气管舒张剂和在初始治疗时给予 ICS。如 ICS治疗对咳嗽无效,则需要对呼吸道进行评估 存在呼吸道 EOS增多时, 考虑加用 LTRAs ,如果仍无效,可随之给予短疗程 ( 1~2周)的口服糖皮质激素(GC) ,然后再给予 ICS 如正确的治疗对咳嗽无效,则需要排除其他因素,如鼻窦方面的疾病、胃食管反流或精神因素等 应用支气管扩张剂和 ICS是其主要治疗路径。间歇性咳嗽患儿,应按需使用支气管扩张剂 (吸入短效 2受体激动剂或茶碱),ICS是持续性咳嗽的一线治疗药物;假如 ICS单一治疗无效,长效β2受体激动剂、缓释茶碱或 LTRAs可联合应用 CVA不等于轻度哮喘, 因为 CVA患者通常比典型哮喘患者管理更加困难 1. Antoniu SA,et al. Pharmacotherapy of cough-va-riant asthma[ J].Expert Opin Pharmacother,2007: 3021-8. 2. DicpinigaitisPV.Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006, 129(suppl1): S75-9. 美国胸科医师学会 ( ACCP ) 儿童哮喘的长期治疗方案 GINA 2011 治疗药物 CVA的治疗与哮喘的药物基本相同,主要包括支气管舒张剂、GC、 LTRAs 、抗
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