瓣膜疾病手术适应症医学.pptVIP

瓣膜疾病手术的适应症 阜外心血管病医院 吴 信 概 述 瓣膜病常见，严重危害身体健康 手术是治疗重要手段 瓣膜病变程度不同 手术有创伤和风险 术后需抗凝及并发症 概 述 并非所有瓣膜病都需要手术治疗 并非所有瓣膜病都适合手术治疗 如何选择手术指征和手术时机 使病人获益最大 是我们要讨论的问题 一、需要明确的几个概念 1.瓣膜生理功能：维持一定量的血液 单向流动 2.瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流 3.瓣膜病变程度：轻，中，重 4.瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构 5.瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换 6.瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣 7.瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根治术，但有再次手术的可能；生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏问题；机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效为辜息手术 8.治疗目的：改善心功能，提高生活质量， 延长寿命 9.治疗方法种类：不需治疗，药物治疗，手术治疗(急诊手术，择期手术，限期手术)，不能手术 10.治疗方法选择原则：无害、害小、有效、 少创、简单、省钱 11.每个病人根据病变不同，权衡利害，选择 最适时机和方法，取得最佳疗效。 二、瓣膜手术前要考虑的问题病情 院情 国情 病变程度 病变程度是手术主要考虑的问题 不论瓣膜狭窄还是关闭不全 轻度：对病理生理影响小，不需手术 中度：可长期无症状，一般不需手术 随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术 重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。 NYHA心功能分级 心功能Ⅰ级：不需手术，但需定期随访 心功能Ⅱ级：可以手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作 心功能Ⅲ级：需要手术，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险 心功能Ⅳ级：限期手术，应药物治疗，心功能改善后再手术，以减少手术风险。 LVEF MS: 一般不影响 MI: ＜60%应手术 AS: ＜50%应手术 AI: ＜50%应手术 左室大小 左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果 左室增大见于AI， MI的病人 如LVEDD75mm，LVESD＞55mm,虽然心功能正常，也应考虑手术治疗 病变部位 病变部位不同，病情进展速度不同 三尖瓣即使大量反流，病人可长期无症状，不急于手术 二尖瓣中量反流可长期无症状，大量：急性，易致心衰，急性肺水肿，要急诊手术，慢性、LV扩大要及时手术 主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失常，应适时手术 病 因 风湿性心脏病：进展慢; 可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动 大动脉炎：活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术 马凡综合征：因有主动脉壁破裂的危险，主动脉径＞5cm无或轻度AI也应手术 感染性心内膜炎：超声示有活动度大的大赘生物，虽瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险，也应尽早手术 病 程 慢性：按上述指证考虑 急性：二尖瓣﹑主动脉瓣大量反流，急诊手术。 年 龄 儿童： 在生长发育期，换瓣后需要再次手术， 抗凝问题， 应尽可能成形，Ross 老年人： 多器官功能减退， 慢性病， 65岁以上可考虑换生物瓣 全身状态 主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来。 恶液质状态，术后死亡率很高，应改善后再手术。 重要脏器功能 全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联的整体 如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术后生活质量也不会提高，则不宜手术 心脏手术后，可改善其功能，应积极手术 考虑患者要求 是成形还是换瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患者讲清优缺点。 年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可换生物瓣。 其 它 外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况（水平，态度，设备） 外科医生的技术水平 对于重症患者，以上各科的水平及配合非常重要 患者态度，家属态度，经济条件 在重症患者这些必须考虑到 重症患者需要患者及家属充分合作 才有可能取得好的结果 三、手术治疗种类的选择 不需手术 无论是瓣膜狭窄还是关闭不全 病变轻 心功能 I 级 左室径在正常范围 不需治疗，但需随诊 介入治疗 PS: 首选 MS: 符合条件首选 AS: 儿童可选, 成人不选, 老龄重症可选 不能手术 有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗 白塞综合征主动脉瓣替换后可致瓣撕脱 大动脉炎活动期，手术后可致瓣撕脱。 择期手术 大多数病人属这类 心功能受损，经药物治疗可以缓解 这类病人手术效果好。 限期