常见的电子护理文书书写规范.ppt

护理记录单 4.完整 各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，记录完毕后预览并保存。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 记录原则 护理记录单 5.简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。 记录原则 护理记录单 6.审签频次规定 所有患者的护理记录单首次记录（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。病危（病重）患者护理记录单，每天由护士长或上级护士审核签名。 记录原则 护理记录单 7.其他形式的护理记录单(如：记录血压、血糖、心电监护、24小时尿量及出入量等)由护士长或质控护士在出院时终末质控审阅并签名。 记录原则 护理记录单 病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 护理记录单 1．在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 护理记录单 2．每1小时测量并记录生命体征一次（医嘱规定频次者除外），及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、动态评估自理能力级别、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否在位、通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及麻醉清醒情况、伤口敷料、各种管道（如输血、输液、腹腔 、镇痛泵通道，胸腔、盆腔、脑室、创腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通畅，引流管和引流液颜色、性质以及病人皮肤情况、术后治疗原则（护理级别、自理能力评估级别、饮食、卧位、吸氧情况、监测内容、频次及专科护理内容、治疗原则、注意事项告知情况等）。分娩病人记录胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口、恶露情况等。 护理记录单 3．心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 护理记录单 4．患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量、输血速度及输血过程观察结果等。 护理记录单 5．规范记录出入液量并由大夜班总结24小时总量（7：00-7：00），并将入量及出量填写在体温单相应栏内，入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。 护理记录单 6．抢救记录 按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 护理记录单 7．护士记录完毕及时预览保存。 一级护理、二级护理、三级护理患者病情记录在一般护理记录单上。 护理记录单 护理记录单 一般护理记录单 1．根据医嘱要求记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、血氧饱和度、中心静脉压等测量数据。 护理记录单 2．随时记录患者病情动态变化、特殊用药、特殊处理及效果评价等。 一般护理记录单 护理记录单 3．护士记录完毕及时预览保存。 护理记录单 手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；护士签全名。 护理记录单 1．楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。 护理记录单 2．手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 护理记录单 3．底栏：器械护士、巡回护士签全名。 护理记录单 4．术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。 护理记录单 5．术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。 护理记录单