常见的脑卒中的肠内营养支持.ppt

脑卒中患者的肠内营养支持 宁夏第三人民医院ICU 刘庆 脑卒中患者的营养不良发生率 急性脑卒中患者常发生营养不良，其发生率在8-35%左右 FOOD研究：9％ SGA评定：19.2% NRS评定：31.7% 卒中康复中心(BM18.5或近期体重下降)：35% 卒中后营养不良相关因素 吞咽困难（最为突出， 37-78%患者） 病前营养状况 伴发的消耗性疾病 神经功能缺损引起的运动减少 卒中后的各种感染性并发症 高龄 卒中与营养不良 营养不良与脑卒中并发症关系 Clin Nutr. 2005 Dec;24(6):1073-7 ICU患者的代谢特点 糖代谢 糖异生和糖原分解增加 血糖升高，伴胰岛素抵抗 脂代谢 代谢率增高，能量消耗增加 脂肪分解增加，为糖异生提供能量 蛋白质代谢 肌肉（蛋白质）分解增加 肝脏蛋白合成抑制，血浆蛋白水平下降 高分解代谢 营养不良 Hadley JS, Hinds CJ.Anabolic strategies in critical illness.Curr Opin Pharmacol. 2002 Dec;2(6):700-7. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A et al.Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes.Chest. 2003 Jul;124(1):297-305. 脂肪、蛋白质分解 合成 糖耐量受损 营养不良导致免疫功能受损 T淋巴细胞 转化受阻 免疫球蛋白 水平降低 营养不良 免疫功能 受损 抑制淋巴 细胞生成 抗体 水平下降 肺防御功能下降 ——分泌型IgA是机体黏膜局部抗感染免疫的主要抗体，缺乏时可严重损害肺的防御功能 影响呼吸道 上皮细胞再生 分泌型IgA减少 卒中患者营养评估 体重：6个月体重改变超过10%，为高危人群 体重指数（BMI） 肱三头肌皮褶厚度（TSF） 上臂围肌（AMC） 卒中患者营养评估 卒中患者营养需求量评估 对卒中急性期、亚急性期、康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。 目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。 卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%。 建议热量摄入为83.68-125.52kJ/kg (20-30kcal/Kg） 卒中患者营养时机选择 研究表明早期营养支持可缩短卒中患者住院天数及死亡率。 但对“早期”仍存在争议 大部分观点：卒中后24-48h 营养路径的选择 传统观点：卒中患者早期出现吞咽障碍、胃动力下降，多主张肠外营养支持。 近年证实：卒中患者功能耐受，肠内营可获得与肠外营养相同的效果，并减少并发症。 因此：首选肠内营养。 肠内营养概念(Enteral nutrition，EN) 通过胃肠道提供人体代谢需要的各种营养物质的营养支持方式，也是营养支持的主要手段之一。供给方式有经口摄入和经导管输入（也称管饲）两种方式，其中管饲方式包括经鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。 只要胃肠道有功能就应该使用它 （外科营养学家、美国科学院院士Wilmore教授） 肠内营养的优势 卒中患者对肠内营养的需求 卒中患者对肠内营养的需求 肠内免疫营养——优化满足营养 免疫营养——是将ω-3不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和核苷酸等具有免疫调节功能的营养素添加至营养（尤其是EN）液中，增强免疫应答功能，调整细胞因子的生成和释放，减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位的营养支持手段。 吴国豪.免疫增强型肠内营养支持.中国临床营养杂志.2001;9(1):46-8. 提高免疫力 S Li, Y Xu, X Wang, X Liu et al.Effects of enteral immunonutrition on immune function in patients with multiple trauma.World J Emerg Med.2011; 3(3):206-9. 一项免疫营养对于ICU多重创伤患者免疫功能作用的临床研究，分别接受免疫营养和普通肠内营养，治疗结束后比较两组患者的各项免疫指标，结果显示，免疫营养组患者各项免疫指标均有显著改善。 研究表明：免疫营养能显著改善患者的免疫功能，增强免疫力。 免疫营养组(n=16) 普通肠内营养(n=16) IgG(g/L) 13.08±1.94* 11.18±2.14 IgM(g/L) 2.14±3.26* 1.87±2.60 IgA(g/L) 2.66±1.80* 2.