腹腔镜下胆囊切除教学教案.pptVIP

分离浆膜层 寻找胆囊动脉 结扎胆囊动脉 分离胆囊床，止血 腹腔镜下胆囊切除术 胆囊结石诱因 胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石 胆结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的速度都能导致结石形成。个别地区居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除和胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区发病率较高，可能与饮食有关。 临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术时发现，称之为静止性胆囊结石，少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 一 胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，首次胆绞痛出现 ，约70%病人一年内会复发 二上腹部隐痛 多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为胃病 三胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，分泌粘液性物质，形成胆囊积液，积液呈透明无色，又称白胆汁 四其他 1很少引起黄疸，较轻 2小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石 3胆总管的结石可嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎 4因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻 5结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌 胆囊结石手术适应症： 结石直径大于3cm 伴有胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化 儿童胆囊结石 发现胆囊结石10年以上 术前准备 病房： 1.手术医生术前一天16：00之前将手术通知单以电子版形式发至手术室 2.病房护士为患者进行术区备皮，建立静脉通道 手术室： 1.术前访视 2.物品准备 术中准备及护理 腹腔镜系统： 1光源摄像监视系统 2自动气腹机 3电刀 腹腔内压力设置 建立气腹后，腹腔内压力增高，横膈上抬，呼吸运动受限，腹腔内co2吸收入血，可引起动脉血氧上升，呼吸性酸中毒。气腹压力越高就越明显，但气腹压力越高，术野就越开阔。腹腔压力设置是为满足手术需要和保障病人安全而设定适宜压力最高值，根据病人的年龄、体重、生命体征、特殊疾患等有不同的预设值。 儿童腹腔内压力： 新生儿一般在0.8-1.0kpa,儿童为1-1.2kpa （1kpa=7.5mmhg) 成人腹腔内压力1.6-1.9kpa，不超过2kpa 肥胖病人，建立气腹时可适当提高但不超过2.6kpa，进入第一套管路后，立即降至正常值 新生儿、心肺功能不全的患者适当降低压力值的设定，并注意观察生命体征，预防并发症的发生 在能满足手术需要的情况下，尽量使用较低腹腔内压力 注意气体的流量控制 除适当的气腹压力设定外，应注意控制气体流量，保证注气过程安全，是操作关键 注气前，必须确认正确的气腹针位置，腹膜外注气是极其危险的。如果发生co2注入到皮下，腹膜前后会形成气肿。确切的气腹针位置可通过以下方式证实：用装有生理盐水的注射器与气腹针相连，推入5-10ml水没有阻力并反复抽吸不能将盐水抽回，说明在腹腔内；悬滴实验：气腹针以2.5ml盐水接注射器能顺利流入说明在腹腔 注气管与气腹针连接后，初始注气压力不超过1.2kpa并随注气量增加腹腔内压力达1.8kpa约3-4L气体时，如若气体不足1L而腹腔内压力超过此值，提示气腹针位