肝脏外科的现状与进展 ppt课件资料讲解.ppt

中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）;肝叶、肝段划分法 肝裂;CT上辨认五叶八段;二、影像学诊断技术的进步;影像学技术的进步使肝脏病变的精确评估成为现实;三、肝脏解剖技术的发展;;;;一级肝门的显露;二级肝门的显露;三级肝门的;肝后下腔静脉 A 心包内段 由右心房至膈 25毫米 无属支 B 肝上膈下段 由肝右静脉上缘 至膈肌下腔静脉裂孔水平 11.5毫米 左膈下静脉 CD 肝后下腔静脉段 62毫米 E 肝下肾静脉上段 23毫米. 无其它静脉汇入;四、肝脏储备功能的准确评估;Child-Pugh评分系统;ICGR-15 选择肝切除手术类型 ;慢性肝功能不全评分(chronic liver dysfunction score，CLD评分);肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估;终末期肝病模型(MELD) ;肝脏有效血流量测定预测肝功能 ;肝脏体积与肝脏储备功能;肝脏体积与肝脏储备功能;正常肝脏各肝叶???总肝脏体积比例: V + V III 段30%、V I+ V II 段35%、I+ IV 段20%、II+ III 段15% ;肝脏储备功能评估预测安全肝切除量;肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制 阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤 临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的 肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短;理想肝血流控制方法应具备的条件 1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2.残肝无缺血再灌注损伤 3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环 4.操作简单、安全、易学 总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标;优点： 1、操作简单，容易掌握和应用 2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血 缺点： 1、全肝处于缺血缺氧状态 2、出肝血流没有阻断 持续阻断时间：无肝硬化30分钟， 轻、中度肝硬化 20分内，重度 肝硬化不用。 再次阻断间隔 5-10分;2、 全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion, THVE）; 阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉） 达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理 肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险 Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4);4、半肝入肝血流阻断法（hemihepatic vascular control）;5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断;6、半肝血流完全阻断;7、三肝阻断法及肝段阻断法;8、选择性肝门阻断-保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断;六、肝蒂横断肝切除术的兴起;Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点;肝实质离断技术;肝实质离断方法及断肝器械的应用;八、精准肝切除术（precision liver resection）的兴起;精准肝切除的理论依据;精准肝切除原则;精准的术前评估;确定手术流程、关键技术及围手术期处理要点;利用病人影像学图像信息构建虚拟三维可视化肝脏 动态显示肝脏及其内部管道、肿瘤三维结构模型，为优化治疗方案提供客观、准确、直观的信息 实现诊疗需要的各种功能;合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（5cmH2O以下），减少术中出血 根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤 离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构 Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, 2005,29(11) ;根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案 正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段） 2周内肝再生速度最快 术后1-2月，肝体积反而轻度变小 术后3月完全恢复原来体积 硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月）;加强营养支持治疗 早期肠内营养，加速创伤愈合，减轻创伤反应，加快康复 有效保护肝功能 针对诱发肝功能衰竭危险因素（包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时间血流阻断