肺血栓栓塞症诊治知识讲稿.pptVIP

肺血栓栓塞症的诊治 肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 曾经：偶发，难以避免--“呼气（舒气）” 现在：漏诊误诊，误人性命--“吸气（倒吸凉气）” 肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险 VTE防治越来越显示其重要价值 ---具有主动与被动（救人与防身）双重意义 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤 肺栓塞的病理生理学变化 肺循环血流动力学改变 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克 呼吸功能改变 肺通气/血流比例失常 肺通气量降低 肺萎陷 —— 导致缺氧和二氧化碳排出障碍 临床表现分类 大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP90mm/Hg或较平时下降40mmHg，持续时间15min，排除其它致血压下降的原因 次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室运动幅度5mm）或临床上出血心功能不全的表现 D-二聚体小结 D-二聚体检测的方法有多种，标准为ELISA法 D-二聚体阴性对于急性期VTE中低度临床可能性的患者起到排除作用 D-二聚体随年龄升高增加，界值变化（年龄50岁，参考值=年龄×10ug/L） 妊娠期D-二聚体阴性也具有排除作用，儿童D-二聚体阴性不能排除急性VTE D-二聚体可用于病情监测，指导抗凝治疗时间 抗凝治疗3个月停药1个月复查，如仍高，需继续抗凝，可降低VTE复发的发生 VTE的诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 （高危人群中出现相关症状，初步检查提示PTE） 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素---求因 血栓预防 对所有内科住院患者均应进行VTE风险评估，考虑是否进行预防 美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版；Padua预测评分标准 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015） 药物预防 对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌症，根据患者情况，可选择低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠中的一种进行预防 预防用药时间： ---一般为6-14d ---延长用药时间会导致大出血发生率增加 特殊临床情况下VTE预防 过度肥胖或消瘦： ---应根据体质量调整预防药物的剂量 恶性肿瘤： ---因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤 患者，建议常规给予预防； ---因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶 性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防 特殊临床情况下VTE预防 COPD急性加重： ---对卧床、合并感染、红细胞增多症、心衰难以 纠正、机械通气均应行VTE预防 ---疗程：7-10d，或直到危险因素去除 急性脑卒中： ---缺血性脑卒中：应尽早考虑LDUH或LMWH， 并建议联合机械预防，但应充分衡量出血和血 栓风险 ---出血性脑卒中：建议机械性预防措施 特殊临床情况下VTE预防 肾功能不全： ---重度肾功能不全者，建议使用LDUH预防VTE ---肌酐清除率30ml/min：若选择LMWH建议减 量，如有条件，建议每1-2d监测凝血因子Xa 水平，据此调整剂量 ---肌酐清除率20ml/min：不建议使用磺达肝癸 钠； 肌酐清除率20-30ml/min，磺达肝癸钠 推荐剂量为1.5mg 溶栓治疗的适应症 目前对于次大面积肺栓塞治疗指南建议 抗凝治疗后病情恶化的患者考虑溶栓治疗 急性肺血栓栓塞症溶栓治疗适应症 大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞抗凝治疗后病情恶化 股青肿、股白肿 溶栓治疗 溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK