程志清治疗冠状动脉内支架植入术后再狭窄的经验.docVIP

程志清治疗冠状动脉内支架植入术后再狭窄的经验 　　关键词　冠状动脉内支架植入术 再狭窄 中医药疗法 程志清?? 　　冠状动脉内支架植入术（CASI）是在球囊扩张术的基础上发展起来的一项技术，目前已成为介入治疗冠心病的主要手段之一。虽然CASI的临床应用显著降低了靶血管的再狭窄率，但是，支架内再狭窄率仍高达20%～35%，严重影响其远期疗效。由于再次手术危险性大，费用高，因此如何应对再狭窄的防治也已成为心血管病防治中最重要的课题之一。现代研究证明联合中医药治疗可缓解症状，减少再狭窄的发生，提高生活质量。浙江中医药大学程志清教授，长期从事中医药防治心血管病的研究，对本病治疗颇具特色，现将其经验介绍如下。? 　　 　　1从气化立论，审察病机? 　　 　　气化是人体精微物质的化生及转化，而气化活动的特点，必须通过脏腑功能的运动来完成，其活动的形式是通过气机升降出入来体现。生理情况下，脾升胃降，肝主升发，肺主肃降，心火宜降，肾水宜升，六腑以通降为顺；病理情况下，如肝失条达疏泄，肺失宣发肃降，脾胃升降失司，心肾水火失济，均是气机升降出入失常所致。? 　　程师认为冠心病多为本虚标实之候，本虚多为心、脾、肝、肾亏虚，标实多为痰瘀、寒凝、气滞。其发病与气化失司有关。如饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，气机升降失司，可致津聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结，壅阻心脉而发病；或因肾气虚衰，肾阳不足，心阳失于温煦，运血无力，可致心血瘀阻；或命门火衰，火不生土，脾失升清，湿聚成痰，痹阻心阳，出现胸闷痞塞，甚则痰瘀互结、寒凝气滞，使疼痛加剧；或肾阴不足，不能济心火，以致心火独亢，煎熬津液成痰，痰浊阻滞，瘀滞心脉。? 　　经CASI治疗后，虽然能使局部血脉瘀消络通，临床症状得以缓解，但是由于脏腑虚损的本质并未因此而得到根本解决，痰瘀等病理产物难免会随着脏腑气化功能的逐渐衰退而不断产生，加上手术中血脉受到的机械损伤，导致冠脉术后再狭窄的发生率甚高。? 　　如治李某某，男，70岁。2006年6月28日初诊。主诉：行CASI后，反复再发胸闷、气急3年，加重1月，伴夜间不能平卧。患者3年前，因反复头痛头晕4年，胸闷气促2年余，加重4日，于某医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心功能Ⅲ级”。行右冠脉CASI。刻诊：面部虚浮，形神疲惫，心悸，气急，视物不清，夜间突发性胸闷，端坐呼吸，不能平卧，咳喘，下肢凹陷性水肿。舌淡质胖、苔薄，脉弦细。辨证：阳气虚衰，水气凌心，瘀阻心脉。治法：益气温阳利水，涤痰活血舒痹。处方：生黄芪、太子参、鱼腥草（后下）、生米仁各30g，红景天、灯盏花、川芎各10g，丹参20g，赤芍、刺五加、郁金、汉防己各12g，生山楂、炒白术、猪苓、茯苓、粉葛根各15g，佛手、降香（后）各9g，淡附片、炙桂枝各3g，干姜5g。7剂。二诊：入夜已能平卧，咳嗽止，下肢水肿消退，已能独立行走。守上方加减，继续调理至今，病情稳定。? 　　按：患者年迈，肾气已虚，命门火衰，心脾肾失于温煦，气化失司，以致水气上凌心肺，而见胸闷，心悸，气急，咳喘，水肿。治拟益气温阳利水，涤痰活血舒痹，方中淡附片、干姜、炙桂枝、刺五加、灯盏花温通心肾之阳以助气化，生黄芪、太子参补心气以助血运，丹参、赤芍、川芎、生山楂、郁金、降香、红景天、粉葛根活血祛瘀以通血脉，猪茯苓、炒白术、汉防己、生米仁健脾利水渗湿以助气化，佛手理气和胃以利脾气之升清，鱼腥草辛寒清肺以助肺气之肃降，又可防辛温之品过于升散耗阴。本案主要以真武汤合黄芪防己汤化裁，根据支架术后的病变特征，程师加上常用的活血通脉药，取效显著。? 　　 　　2从虚实着眼，标本同治? 　　 　　程师认为，冠心病CASI后患者多有痰瘀，而痰瘀乃津不归化的病理产物，究其成因多为脏腑功能失调，肾之气化失司，心之离照不力，以致胸阳不振，痰浊内生，痰瘀痹阻心脉而致。正虚痰瘀，互为因果，虚实夹杂。故常以益心肾之气治其本，涤痰化瘀治其标，标本同治。? 　　如治冯某某，男，69岁。2005年4月14日初诊。主诉：冠心病支架术后2年，反复再发心胸烦热1月余。患者于2年前因反复胸闷、胸痛6年，加重3年，晕厥1次，于某医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛”。予PTCA+CASI，植入3根支架，并因髂动脉急性栓塞又左右各植入1根支架。刻诊：头晕，自觉心胸烦热，汗出，入夜口苦而干，腰膝酸软，不耐久立，多行则体力不支，脚步沉重。舌红、苔薄腻，脉弦滑。辨证：肝阳上亢，痰瘀痹阻。治法：平肝益肾，涤痰化瘀，宽胸舒痹。处方：天麻（先煎）、薤白各9g，夏枯草、钩藤（后下）各15g，瓜蒌皮、郁金、炒枳壳、怀牛膝、炒黄芩各12g，桑寄生、夜交藤、茯神、炒决明子、丹参各30g。服药3个月后，精神逐渐好转，走路已感脚步轻松，心胸烦热，汗出已瘥，腰膝酸软减