糖尿病肾脏病指南及专家共识解读课件.ppt

运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年 高灌注、高滤过期 DM5年 40-50% 持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年 临床蛋白尿期 DKD DM15-25年 肾功能衰竭期(ESRD) DM25年 50% 5-10年 微量白蛋白尿 是DKD的最早且可逆性标志 微量白蛋白尿诊断流程 检测微量白蛋白尿 阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 肾小球滤过率（GFR） 肾功能改变是DKD的重要表现，GFR是反映肾功能的主要指标。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在DKD，GFR可作为DKD的诊断依据之一。 针对GFR的评估，目前各临床指南和专家共识均推荐使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估计公式初始评估。 目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、肾脏病饮食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性肾脏病流行病协作（CKD-EPI）公式。 2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。 KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式，而CDS专家共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR）协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式。 当eGFR准确性欠佳时，KDIGO指南建议补做其他指标（如胱抑素C或清除率测定）验证，当成人eGFR为45～59 ml/ min/1.73m2，且缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C( eGFRcys)及肌酐-胱抑素C( eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，则CKD诊断确立。 糖尿病肾脏病的诊断 CKD的诊断 DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先应明确糖尿病是否合并CKD，CKD诊断依据根据2012年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南。 当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和糖尿病视网膜病变。 以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 2007年NKF-KDOQI DKD诊断建议 以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD： 存在大量蛋白尿 糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病 在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿 2014年CDS DKD诊断建议 以下情况应考虑为非DKD原因所致: 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30% DKD诊断建议 糖尿病肾脏病的分期 ADA和NKF-KDOQI分期 ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI 提出的CKD GFR分期。 CDS分期 CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO提出GFR分期系统。 CES和KDIGO分期 CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO 提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示。 临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。 若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的分级标准分为4级 2010年肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准 DKD的预后及并发症的评估 评价DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影响DKD进展的因素还包括是否合并Non-DKD和其他危险因素及合并症情况（如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病及肾毒性药物使用等），实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。 此外，DKD并发症的发生与肾功能水平密切相关，当GFR＜60 ml/min/1.73m2时，还需对CKD并发症进行评估：包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-