糖尿病肾病(精华)课件.ppt

CPR 1: Management of Albuminuria in Normotensive Patients With Diabetes and Albuminuria as a Surrogate Marker 血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗 减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标 (C级证据) (C级证据) (C级证据) Clinical Practice Recommendations-CPR 控制血脂Guideline 4Management of Dyslipidemiain Diabetes and CKD CKD1-4期糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的靶目标是 100 mg/dL; 70 mg/dL是一种治疗抉择 CKD1-4期糖尿病患者LDL-C 100 mg/dL 应该用他汀类药物治疗 如果没有特别需治疗的心血管适应症，2型糖尿病维持性血透治疗患者不应用他汀类药物治疗 (B级证据) (B级证据) (A级证据) 糖尿病肾脏疾病 （diabetic kidney disease) DKD 取代DN 糖尿病肾小球病变 （diabetic glomerulopathy ） 保留 用于活检证实肾脏病变因糖尿病所致 Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178 2007NKF建议 糖尿病肾疾病(DKD) 发生蛋白尿的机制 正常肾小球 糖尿病肾小球 小动脉玻璃变 系膜溶解 KW结节 内有红细胞的 毛细血管动脉瘤 局部足突消失 DKD的肾小球特征性改变 正常肾脏对蛋白尿的处理 正常肾小球和近端小管 肾小球滤过屏障 近端小管 肾小球内皮：对蛋白尿的第一道防线 肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线 足细胞：对蛋白尿的最后防线 主要影响 糖尿病时肾小球内皮的异常导致蛋白尿 内皮细胞损伤 内皮的多糖-蛋白复合物 高血糖AGE ROS VEGF 内皮细胞损伤或酶化裂解 不规则增厚 负电荷减少 细胞外基质蛋白生成 和(或)降解 肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线 HSPG生成 和(或)降解 HSPG：类肝素硫酸蛋白聚糖 足细胞减少 失去裂孔隙膜完整性 足细胞：对蛋白尿的最后防线 足突变宽消失 失去负电荷 足细胞脱落，足细胞凋亡，终末分化细胞不能增生恢复 裂隙膜特异蛋白nephrin podocin CD2AP结构和功能改变或丢失 足细胞肌动蛋白细胞骨架断裂 含负电荷的多糖蛋白复合物丢失 不规则增厚 负电荷减少 细胞外基质蛋白生成 和(或)降解 肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线 HSPG生成 和(或)降解 HSPG：类肝素硫酸蛋白聚糖 次要影响 系膜扩张导致GFR下降 肾小管间质损伤的严重 程度与白蛋白尿存在直 接相关 绿色箭头：蛋白尿的机制 蓝色箭头：GFR丧失的机制 DKD病人发生蛋白尿和GFR下降的机制 Site of injury Effect Underlying mechanisms 肾小球血流动力学 肾小球高滤过 入球小动脉扩张 出球小动脉收缩 肾小球毛细血管内压 肾小球内皮细胞 内皮细胞损伤 高血糖、AGE、ROS ? 内皮的多糖-蛋白复合物减少 内皮细胞损伤或酶切 ? VEGF信号改变 足细胞损伤或丢失 GBM 不规则增厚 细胞外基质蛋白生成 和(或)降解 ? 负电荷减少 HSPG生成 和(或)降解 足细胞 足细胞减少 脱落 凋亡 不能增生 ? 失去裂孔隙膜完整性 Nephrin 或亚细胞定位改变 ? 足突变宽消失 肌动蛋白细胞骨架断裂 裂隙膜完整性丧失 足细胞-GBM相互作用受损 ? 失去负电荷 Podocalyxin 近端肾小管 蛋白重吸收减少 小管损伤和间质纤维化 DKD时蛋白尿发生机制 0 2 5 11-23 13-25 15-27 开始出现 糖尿病 开始出现 蛋白尿 血肌酐 升高 ESRD 早期肾病 微量白蛋白尿 血压升高 高血压 血流动力学改变 ↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积 结构改变 ↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 DKD的自然病程小结 功能改变 ↓GFR 肾小球硬化 DKD的临床特征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 诊断DKD的标志 反映肾脏和全身血管内皮的损害 既往以尿白蛋白排泄率20 mg/L 或尿总蛋白30mg/24h作为尿微量白蛋白的临界值 早期诊断指标 微量白蛋白尿（MA） 2007N