肝硬化出血的治疗课件.ppt

?非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A） ?防止曲张静脉的形成[pre-primary prophylaxis] Ref: Franchis RD. J Hepatol. 2005;43:167 研究最佳证据分级  推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 欧洲一项为期2年研究（206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张） ?阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展? Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741 意大利一项研究（161病人随访3年） ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展 ?阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展? Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476 结论 非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展? ?预防中等-大的曲张静脉破裂出血? ?药物治疗 －非选择性β受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案 ,推荐使用(循证等级: 1b;A) －单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实 是有效的,不推荐单用（循证等级:1b;A） —联合用药（非选择性β受体阻滞剂＋ISMN或非选择性β受 体阻滞剂＋螺内酯）并不优于单独应用β受体阻滞剂,故也 不推荐联合用药 β受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 ?15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症 ?16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗 ?约20～35％的能达标即良好应答 HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％ 使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60次/分 ?内镜治疗 —内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A） ?预防中等-大的曲张静脉破裂出血? Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435 EBL预防首次出血【Meta-分析结果】 Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT）－－ EBL更为有效 ?预防中等-大的曲张静脉破裂出血? Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响 ?预防中等-大的曲张静脉破裂出血? ?β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证. ?β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组. Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79 初级预防曲张静脉首次出血临床原则 控制急性活动性出血 ?患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 ?维持血流动力学稳定--重症监护与复苏 ?控制急性出血与早期再出血 ?预防和治疗并发症 ?病史与体征—病因线索 ?出血严重程度评估—血流动力学是否稳定 ?出血病因的确诊—急诊胃镜 ?有无基础肝病存在及严重程度 ?有无感染等并发症存在 ?患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 ?卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. ?充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. ?在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可. ?维持血流动力学稳定--重症监护与复苏 多中心RCT资料 ?食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）2～5d.(循证等级:1a;A) ?生长抑素双倍剂量优于单倍剂量 ?控制急性出血与早期再出血－药物治疗 ?内镜下硬化剂治疗（EST/EIS） ?急性出血的内镜治