医药-门诊病历规范.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 初诊门诊病历书写要求与示例 1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，时，分），时间按12h计。 2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。 3.病史：现病史要点突出（包括本次患病的起病日期，主要症状，伴随症状，病情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题。 4.体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 5.实验室及其他辅助检查或会诊记录。 6.初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断，尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确，可在病名后加“？”。 7.处理意见 （1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。 （2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。 8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左