常见的纳米刀麻醉.ppt

纳米刀(Nanoknife®)肿瘤消融术的麻醉 熊玮 住院医生 病例讨论 病例汇报 患者女性，75岁，主因“上腹隐痛1月余，发现胰腺占位1周”入院。 既往无高血压病、冠心病史，个人史、家族史无特殊。 术前实验室检查未见明显异常。 术前心电图示完全性右束支传导阻滞并左前分支阻滞 术前腹部CT示胰颈肿块，考虑囊腺癌可能，浸润邻近脂肪间隙，十二指肠肠壁侵犯可能；肝动脉、脾动脉起始段被包埋；胰头及肿块以远胰腺萎缩，胰管扩张；贲门旁、肠系膜根部及腹膜后多发小淋巴结。 ASA III级，NYHA心功能2级 病例汇报 术前诊断：1. 胰腺占位；2. 心律失常 拟在全身麻醉下行剖腹探查术、超声引导下纳米刀胰腺肿瘤消融术。 纳米刀的治疗原理 又称不可逆性电穿孔(Irreversible Electroporation, IRE) IRE是高压电场以微秒和毫秒脉冲的形式作用于细胞膜的磷脂双分子层， 产生不稳定电势，在细胞膜上造成纳米级孔隙，致细胞的不可逆性损伤。 治疗参数 治疗参数： 电压：1500~3000V 脉冲式直流电流：25~45A 脉冲间隔：双极70μs，单极100μs 10个脉冲为1组 每组间停顿3.5s，每9组为一次治疗 治疗能量：每个脉冲0.2J~15J 在超声或CT引导下完成 纳米刀的优势 不同于射频消融的热力消融，IRE为电场传递消融能量作用于细胞膜的磷脂双分子层。 对胶原含量高的组织损伤力差，因此对消融靶区旁的血管，胆管，神经等组织损伤小，适合包绕大血管等复杂部位的肿瘤组织。 2012年4月美国FDA批准应用于临床，目前的治疗范围： 肝癌、胰腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、脑部肿瘤等。 麻醉考量 1. IRE对正常人体生理的影响 2. 特殊的术中管理要点 3. 术后并发症 4. 患者术后疼痛程度与术后镇痛选择 消融电流对生理的影响 对正常电生理的干扰 肌肉 心脏 脑 对骨骼肌的影响 全麻下，肌松不充分时，消融刺激会诱发全身骨骼肌收缩，病人表现类似癫痫大发作。 纳米刀消融需在全身麻醉深度神经肌肉阻滞下进行，推荐术中需使用肌松监测，并在刺激时维持肌松深度TOF 0。 膈肌附近操作时，应进一步对TOF 0精细监测，维持肌松深度为强直颤搐后计数(Post-tetanic count, PTC)1-2。充分抑制膈肌收缩。 经皮穿刺消融时，即使维持深度肌松程度，穿刺针附近区域也会出现收缩。 术毕应充分拮抗肌松，避免肌松残余。 对心电活动及循环的影响 刺激时出现血压剧烈升高，SBP/DBP ↑44/19mmHg 心率平均 ↑10次/分 对心律的影响 需同步心电图行纳米刀电刺激 识别R波，在R波后几微秒释放电刺激，此时为心脏电活动的绝对不应期。 仍会出现自限性的心律失常，特别是近左膈下操作时，Nielsen报道2/28出现室性早搏和室性心动过速 对心电活动的影响 Ball等人报道早期不使用同步电刺激时 对脑电活动的影响 术中脑电图监测显示，6/6未发现电刺激时出现痫样放电电 麻醉前 清醒时 麻醉 状态 麻醉状态+电刺激，可见规则干扰波 并发症 2010 Ball 2014 Nielsen 心律失常 8/28 2/28 气胸 3/28 2/28 神经损伤 1/28 1/28 不适宜行纳米刀的患者 心律失常的患者 术前行起搏器或ICD植入的患者 心力衰竭的患者 冠心病活动期的患者 高血压未得到控制的患者 癫痫患者 肺大疱或COPD的患者 术后疼痛 2014 Nielsen 经皮穿刺：采取多模式镇痛，术后VAS 1-3分 开腹手术：胸段硬膜外镇痛 胰腺肿物消融术后痛感较其他部位强烈，术后VAS 2-9 可能与胰腺周围存在腹腔神经丛有关。 1.消融时循环剧烈波动，血压升至190/120mmHg，心率由70骤升至120bpm 2.连续追加多次肌肉松弛药，抑制骨骼肌收缩 3. 追加降压药或加深麻醉可抑制交感兴奋的表现 5. 开腹手术，手术时间较长，有充分的时间等待肌松恢复 4. 术中未观察到明显的消融操作导致的心律失常，ECG存在干扰波 6. 术后随访，患者第一天VAS4/7 小结 纳米刀电刺激需在全麻深度肌松下进行 术中应行有创动脉血压监测，开放大流量补液通路 使用同步电刺激，全程监测心电图，备除颤设备 监测脑电图，及时处理可能发生的痫样放电 深部刺激时，可能电流对肾上腺的影响，出现循环剧烈波动 注意患者体位，避免神经损伤 术后随访患者，交流经验 参考文献 1. Anaesthetic management during open and percutaneous irreversible electroporation. British Journal of Anaesthesia 11