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冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则;诊断：胸痛待查 植物神经功能失调？ 更年期综合征？ 经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常;治疗： （1）比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3#，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑； （3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。 3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置减轻, 余无异常;分析： 1) 患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD危险因素，不考虑冠心病。 2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。 3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。 ;4) 对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。 5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。 6) 对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。 必要时，可看心理或精神科医生。;例2;诊断： 冠心病，劳力性心绞痛； 高血压3级，极高危患者； 代谢综合征。;治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛尔5mg Qd, 海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid。 配合改善生活方式。;1周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖 7.0 mmol/L。 4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。 血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。 冠状动脉造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。;分析： （1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。 （2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价： 缺血的“罪犯血管”为: LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血阈值：Bruce2 级。 ;分析： （3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（2.6 mmol/L），其次使TG（1.7 mmol/L）HDL-C（1.03 mmol/L）全面达标 （4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标 （5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低;分析： （6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险； 硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。 （7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。 ;分析： （8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。 （9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。;例3;入院查体： BP160/98 mmHg，HR 92/min ECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。 距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。;诊断： 冠心病 急性心肌梗死（广泛前壁）， 血脂异常（混合型）， 高血压， 极高危患者。;治疗： （1）急诊冠造： LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚； ;治疗： （2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利 12.5 mg Tid, 双克25mg