脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水56例的的体会.docVIP

脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水56例的的体会 　　 【摘 要】 目的：探讨脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水的治疗方法与疗效。方法：回顾性分析56例创伤性脑积水患者的病例资料，并结合文献复习。结果：56例均行脑室腹腔分流手术，术后按Salmon标准评定，有效47例，其中41例获得满意效果，7例无变化，2例恶化。结论：注重预防，早期明确诊断，采用个性化的治疗方案，严格把握手术指征及手术时机，可提高创伤性脑积水患者的生存质量和预后，减少并发症。 　　 【关键词】 脑室腹腔分流术 创伤性脑积水 　　创伤性脑积水是造成颅脑外伤后患者持续昏迷、高致残率、病死率的重要原因之一，脑室腹腔分流术是目前治疗创伤性脑积水最常见的方法，多数患者疗效肯定[1]。我科自2005年1月至2010年9月，采用脑室腹腔分流术治疗创伤性脑积水56例，效果较满意，现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　男35例，女21例：年龄4～73岁，平均38.4岁。其中交通事故伤 27例，高处坠落伤13例，跌伤9例，暴力打击伤7例。脑挫裂伤并颅内血肿24例，硬膜外血肿11例，脑挫裂伤8例，原发性脑干损伤7例，外伤性脑出血破入脑室6例。 　　入院后急诊行颅内血肿清除和/或去骨瓣减压术或脑室外引流术等手术治疗47例，保守治疗9例。脑外伤后至发现脑积水的时间为3d～12个月，其中伤后2周以内发现19例，3-6周发现24例，大于6周者13例。 　　1.2 临床表现 　　意识不清或意识好转后再度恶化14例，手术骨窗减压区皮瓣张力增高17例，植物生存8例，头痛、呕吐15例，偏瘫13例，表情淡漠12例，记忆力下降8例，步态不稳6例，小便失禁5例。 　　1.3 影像学检查 　　所有病人均行头颅CT扫描，示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，根据Huckman值将脑室扩大分为轻度扩大（16～21mm）8例，中度扩大（22～29mm）21例，重度扩大（30mm以上）27例。另有8例患者还行MRI检查，可见侧脑室前角的扩张及脑室周围的间质性水肿带，T2加权图像显示明显的高信号，冠状面见两侧侧脑室胼胝体角小于120°，矢状面见第三脑室球形扩大、视隐窝和漏斗隐窝变浅变钝。 　　1.4 手术方法 　　全组病人均采用侧脑室腹腔分流术，应用美国Medtronic公司生产的带压力-流量控制泵的分体式脑室腹腔分流管，根据术前腰穿测压相应选择不同压力分流管，其中中高压管13例，等压管28例，中低压管9例，低压管6例。在全麻下施行手术，于外耳道后及上方4cm作～4cm长直或弧形皮肤切口，颅骨钻孔后硬膜“+”字切开，脑室管在针芯引导下送入侧脑室内5～10cm，分流泵阀（脑室端）置于乳突后上方，分流管经耳后、颈胸腹皮下隧道引至上腹部经腹直肌切口进入腹腔，腹腔端于肝脏膈面45例，游离于腹腔11例。 　　2 结果 　　2.1 术后并发症 　　2例术后出现脑室炎，拔除分流管并予脑室外引流，配合全身及脑室内使用抗生素后好转;1例头部皮肤切口感染，经切开及抗炎治疗后治愈;1例分流泵阀阻塞更换分流阀后好转;1例术后1年引流管腹腔端被腹腔大网膜包裹，水瘤形成，经手术切开，重置于肝膈面。一过性体温升高5例，腹胀不适12例，均经积极对症处理后好转。 　　2.2 疗效 　　疗效评估主要依据：1）影像学资料的改变。56例术后2～3周复查CT，43例脑室有不同程度的缩小，其中25例基本恢复正常大小。2）临床症状的变化。参照Salmon的脑积水分流术疗效评价标准，有效47例，其中41例获得满意效果;无变化7例，均为原发颅脑外伤严重，意识障碍较深者，疗效较难显出;2例恶化，1例为术后并发颅内感染取出引流管者，1例因脑干功能衰竭而死亡。 　　3 讨论 　　创伤性脑积水是颅脑外伤后最常见的并发症，文献报道发生率为1.3%～8.0%，按发生时间可分为急性型和慢性型[2-3]。急性型脑积水通常发生在脑外伤后2周以内，慢性型脑积水多在损伤后3～6周内形成，亦有延迟至数月，半年以上才发生者。本组除19例在2周内发现外，其余37例均在3周后发现，慢性型脑积水占66.1%。外伤后急性脑积水形成的主要原因包括：血块直接阻塞脑脊液循环通路，脑水肿、颅内血肿、 脑疝可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔影响脑脊液循环与吸收，脑室内出血、脑室穿通伤、小脑挫裂伤、半球内出血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔使脑脊液不能回到蛛网膜下腔而形成急性梗阻性脑积水[4]。本组19例，早期治疗以脑室外引流为主，引流时间3～14d，直至脑脊液清亮，脑压基本正常为止，拔管后动态复查头颅CT，再次出现脑积水后行脑室腹腔分流术，17例获得满意疗效，另2例因原发伤情危重而未显效。慢性脑积水一般为交通性脑积水，常以脑脊液吸收障碍为主，多由于外伤