常见的血液透析的抗凝.ppt

血液净化的抗凝治疗 郭晓玲 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 调整剂量 一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险 1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。  评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的基础疾病。 2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3 、有效循环血容量不足，低血压。 4 、长期卧床。 5 、先天性抗凝血酶 Ⅲ 缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 6 、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 血浆凝血酶原时间测定PT 9.4-12.5 s 国际标准化比值INR? 0.72-1.15?? 活化部分凝血活酶时间测定APTT ?23.3-38.1s?? 血浆纤维蛋白原测定Fib? 2.00-6.00?g/l ?凝血酶时间测定TT? 11.00-18.00?s? 抗凝血酶III测定AT ?80-130?%?  二、凝血指标的检测与评估 1 、外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝 血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； 缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝血、 发生血栓栓性疾病。 2 、内源性凝血系统状态的评估 选择性检测部份凝血活酶时间（ APTT ） 、 凝血时间（ CT ）或活化凝血时间（ ACT ） 延长：提示内源 性血系统的凝血因子存在数量或质 量的异常，或血中存在抗凝物质； 缩短：提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。 3 、凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（ FIB ）和血酶时间（ TT ）。 如果 FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异。 4、血小板活性状态的评估 如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血； 如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性血栓； 对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量 ，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2 项指标时，如果患者伴有血浆 D- 双聚体水平升高，也提示血小板活化。 三、 抗凝剂的使用禁忌 肝素或低分子肝素 1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病 4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性，对于血浆抗凝血酶 Ⅲ性＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。 肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶等的灭活 枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和 / 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班 合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。 四、抗凝剂的剂量 理想抗凝目标： 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行 理想的抗凝剂的特点：1 用量小，维持体外循环有效时间长2 不影响血滤器膜的生物相容性3 抗血栓作用强4 出血危险小5 药物作用时间短，且局限于滤器内6 监测简便易行，适合床边使用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药 普通肝素 临床上没有出血性疾病的发生和风险； 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上； 血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝血酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者。