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常见的血液透析的抗凝
血液净化的抗凝治疗 郭晓玲 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 调整剂量 一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险 1 、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2 、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3 、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4 、严重创伤或外科手术后 24 小时内。 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 1 、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的基础疾病。 2 、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3 、有效循环血容量不足,低血压。 4 、长期卧床。 5 、先天性抗凝血酶 Ⅲ 缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 6 、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 血浆凝血酶原时间测定PT 9.4-12.5 s 国际标准化比值INR? 0.72-1.15?? 活化部分凝血活酶时间测定APTT ?23.3-38.1s?? 血浆纤维蛋白原测定Fib? 2.00-6.00?g/l ?凝血酶时间测定TT? 11.00-18.00?s? 抗凝血酶III测定AT ?80-130?%? 二、凝血指标的检测与评估 1 、外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间( PT )、凝 血酶原活动度或国际标准化比值( INR )。 延长:提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常,或血中存在抗凝物质; 缩短:提示外源性凝血系统活化,易于凝血、 发生血栓栓性疾病。 2 、内源性凝血系统状态的评估 选择性检测部份凝血活酶时间( APTT ) 、 凝血时间( CT )或活化凝血时间( ACT ) 延长:提示内源 性血系统的凝血因子存在数量或质 量的异常,或血中存在抗凝物质; 缩短:提示内源性凝血系统活化,血液高凝状态。 3 、凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长,则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原( FIB )和血酶时间( TT )。 如果 FIB 水平正常,则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能异。 4、血小板活性状态的评估 如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常,易于出血; 如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、聚集和释放反应,易于产生血小板性血栓; 对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者,推荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量 ,以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2 项指标时,如果患者伴有血浆 D- 双聚体水平升高,也提示血小板活化。 三、 抗凝剂的使用禁忌 肝素或低分子肝素 1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病 4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性,对于血浆抗凝血酶 Ⅲ性< 50% 的患者,不宜直接选择肝素或低分子肝素;应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆,使患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后,再使用肝素或低分子肝 素 。 肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶等的灭活 枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症(动脉氧分压< 60mmHg )和 / 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班 合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。 四、抗凝剂的剂量 理想抗凝目标: 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂,保证血液透析正常运行 理想的抗凝剂的特点:1 用量小,维持体外循环有效时间长2 不影响血滤器膜的生物相容性3 抗血栓作用强4 出血危险小5 药物作用时间短,且局限于滤器内6 监测简便易行,适合床边使用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药 普通肝素 临床上没有出血性疾病的发生和风险; 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常; 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上; 血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝血酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者。
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