ACOG妇产科临床-妇科手术预防性抗生素的应用.DOC

? ? ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的应用 摘要 ? ? 手术切口部位的感染仍然是最常见的外科手术并发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制措施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征及时间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。 背景 妇科感染的病理生理学和微生物学 ??? 随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增强，术后感染的风险增高。手术和外源性物质的使用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。 ? ? 大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。按照手术切口分类系统，（Surgical Wound Classification system)这些手术被划分为清洁-污染切口（见下表）。由于复杂的阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高，与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而且，皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。 ? ??可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才能发现的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应该考虑到多种微生物感染的特性。 ? 外科手术切口分类系统 Ⅰ类/清洁切口：手术未进入炎症区，未进入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭合状态，如果需要，采用闭式引流方式。 Ⅱ类/清洁-污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌尿系统但无明显污染。特殊的是，如果未发生感染或无菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。 Ⅲ类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。 Ⅳ类/污染-感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿孔的部位，表明导致术后感染的微生物在术前手术区域就存在。 ? 预防性抗微生物理论 ? ? 最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是决定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿主自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟使用3-4小时会导致预防性抗生素使用失效。 ? ? 麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间（在切开切口一个小时之内）开始妇科大手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应该每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次给予一剂。头孢唑林，建议在接近持续3小时的手术应该再次给予一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时，应再次使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情况既不需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有指征术后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态，因此，除了前面提到的情况外，不需要重复使用抗生素。如果患者的手术具有很高的感染风险，应该考虑使用治疗性抗生素。 药理学和药效学 ? ? 头孢菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作用。头孢唑林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床研究表明它和其他的头孢菌素相似，对清洁-污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提高。表一列出了手术中抗生素的使用方案。 ? ??肥胖患者预防性抗生素的剂量应该增加。这篇文章中肥胖定义为体重指