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试论新农合支付方式的改革控费效果 　　摘要：新医改和新农合的发展，促进了各地按床日付费、门诊总额预付、住院单病种付费、等支付方式的改革。支付方式的改革是控制医药费的重要手段，改革 　　关键词：新农合 改革 方式 效果 原因 建议 　　随着医疗制度的改革，提高对医疗服务的监督力度，改善医疗服务的行为，如何切实解决人民群众“看病难，付费难”的问题，逐渐成为了医保管理部门和卫生行政部门关注的重点。而近年来逐步推广的支付方式改革，切实降低了人民群众所需要实际支付的医疗费用，得到了人民群众的好评。 　　一、支付方式改革方式 　　（一）住院单病种付费 　　住院单病种付费是指针对诊断明确的病种，在考虑当地同级医疗机构平均诊费的基础上，确定新农合的支付金额。一般由医疗机构和医保管理机构进行计算，并根据物价上升的情况，计算出合理的价格。 　　住院单病种付费能够有效地对医疗机构进行制约和约束，目前在我国主要存在于县、乡两级，部分地区的市、省级医疗机构也开始设立。并且病种也相对集中，主要集中于顺产、急性肺炎、急性单纯性胆囊炎（手术）、剖宫产、急性单纯性阑尾炎（手术）等多发病。 　　（二）总额预付 　　总额预付是在考虑某一个阶段（如季度）经济发展状况、物价变动情况以及服务人口数量变化的医疗预算的基础上，患者与医疗机构根据同一医疗卫生机构以往总的费用和业务收入的总额作为患者支付的最高额，不论医疗机构实际提供的医疗服务所应当支付的费用为多少。 　　总额预付使得医疗机构承担比新农合更大的经济风险，而医疗机构必须向患者提供符合标准的医疗服务，若医疗机构因此降低服务的质量，将接受更为严厉的惩戒。总额预付的适用范围十分广泛，既包括正规医院，也包括一般的门诊。 　　（三）按住院时间支付 　　对于一些不适合采用住院单病种付费和总额预付的患者，部分医院实行按住院时间支付的方式。按住院时间支付是指医保机构通过对以往的数据进行整理和测算，推算出医院住院床日所需支付的费用，并定期向医疗机构支付。 　　这种支付方式有利于降低医疗机构的经济风险，当计算得出的数据高于医疗机构实际住院床日的费用时，医疗机构无须将其退还。这种支付方式首先在云南省实施，并得到了较为广泛的推广。 　　二、支付方式改革控费的效果 　　表格1：2008-2012年12月我国公立医院住院病患医疗费用表 　　[时间（年）＼人均医药费（元）＼同比增长（%）＼人均药费（元）＼同比增长（%）＼2008＼5363.8＼＼2349.1＼＼2009＼5856.2＼9.2＼2573.0＼9.5＼2010＼6415.9＼9.6＼2784.3＼8.2＼2011＼6910.0＼7.7＼2903.7＼4.3＼2012＼7293.8＼4.5＼3022.3＼2.1＼] 　　表格2：2007年-2011年我国乡镇卫生医疗机构患者住院费用表 　　[时间（年）＼人均医药费（元）＼同比增长（%）＼人均药费（元）＼同比增长（%）＼2007＼691.6＼＼328.9＼＼2008＼790.8＼14.4＼403.9＼22.8＼2009＼897.2＼13.5＼479.6＼18.7＼2010＼1004.5＼12.6＼531.1＼10.7＼2011＼1148.4＼14.3＼567.2＼6.8＼] 　　注：以上数据来自卫生部公布文件 　　通过上述表格可以看出，支付方式改革后，各地县、乡两级的医疗机构的医疗费用极速增长，平均速度达到9%。与此同时，新农合住院患者的平均费用增长速度远远高于卫生统计信息中心统计的县乡两级医疗机构费用的增长速度。而根据卫生统计信息中心给出的数据，80%的新农合人员都在县、乡两级医疗机构进行医疗，因此可知县、乡医疗机构的增长速度将快于卫生统计信息中心统计的数据。 　　同时，随着国家对药品价格的控制，从2010年以来，药品价格逐步降低，而医疗机构的总费用反而增加，说明在医疗过程中，治疗费用或者器械费用的增速正不断提高。 　　新农合的实施从范围来看，已从个别的试点逐步推广到了全国的运行，并在不同的省份、城市有了创新的发展；从级别来看，主要存在于县、乡两级医疗机构，尤其是乡级医疗机构，有80%以上的患者都是参合农民，说明新农合已得到了全面的推广。然而，根据卫生统计信息中心统计的数据，我国县、乡两级医疗机构的医疗费用并没有得到很好的控制，反而呈现了部分上升的趋势，说明新农合支付方式并没有真正实现控费的目标。 　　三、新农合支付方式没有实现控费效果的原因 　　（一）支付方式改革没有得到很好地实施 　　尽管支付方式改革在理论上已经成熟，但在具体的操作过程中，由于方方面面的原因大打折扣。 　　其一，支付方式的改革是建立在医疗卫生机构投入不足的情况下的，政府对医疗卫生机构并没有真正地发挥监管职责，医