老年便秘继发结直肠穿孔诊断治疗的的体会.docVIP

老年便秘继发结直肠穿孔诊断治疗的的体会 　　【摘要】目的：探讨便秘继发结直肠穿孔原因及诊治方法。方法：回顾分析13例便秘继发结直肠穿孔诊治情况。结果：13例中术前明确诊断7例，确诊率53.8％；误诊6例，误诊率46.2％。行Hartman手术10例；穿孔修补加经阑尾盲肠造瘘3例。术后切口感染3例（23.1％）；肺部感染3例（23.1％）；麻痹性肠梗阻1例（7.7％）；脑血管意外1例（7.7％）；下肢静脉血栓形成1例（7.7％）；多器官功能衰竭1例（7.7％）。12例痊愈出院，治愈率92.3％，1例死亡，死亡率7.7％。结论：结直肠穿孔破裂是便秘严重并发症。对老年急腹症患者，应将结直肠穿孔破裂与上消化道穿孔、急性阑尾炎并列考虑。尽早明确诊断和简单有效的手术是治疗成败的关键。 　　【关键词】便秘；结直肠穿孔；原因；诊断；治疗 　　文章编号：1009-5519（2008）15-2260-03 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　1980年3月~2007年12月笔者两院收治便秘继发结直肠破裂患者13例，均行手术及病理证实，报道如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 病例纳入标准：便秘纳入标准：大便量少、干硬、排出困难；1周内排便次数少于2~3次[1]。自发性结直肠破裂病理所见：结直肠破裂穿孔处边缘整齐，其他肠段未见明显病变，活检提示急性炎性坏死。排除炎性肠病、伤寒、肿瘤、寄生虫等病因。 　　1.2 研究对象：13例均为男性。年龄67~82岁，平均71.3岁。本组病例，发病前1周内大便干结，排便少于2次者10例；平素便秘，发病前1周内腹痛继而便频者3例。 　　1.3 临床特征：13例患者均为消瘦体形，发病前近期内均有便秘史，听诊肠鸣音减弱或消失。其中10例便秘者有明确诱因，排便时突发剧烈腹痛4例；弯腰拾重继发腹痛4例；便秘行肥皂水灌肠后出现左下腹剧痛者2例。另外3例为便秘继发左下腹隐痛伴便频。病程1.5～23 h，平均7.2 h。表现为突发左下腹痛，并渐进性加重向全腹蔓延10例(53.8%)；脐周隐痛并向全腹蔓延3例(23.1%)；较局限的左下腹疼痛3例(23.1%)。体检：13例均急性痛苦面容，伴发热者8例；10例有全腹压痛，反跳痛及肌紧张。均无明显板状腹；3例左下腹局限压痛；5例下腹部似可扪及游离块状硬结。9例指肛检查直肠内扪及质硬粪块。 　　1.4 实验室及影像学检查：血常规检查，WBC1.0×109/L，和（或）中性粒细胞0.85以上者10例；WBC1.0×109/L，中性粒细胞0.85以下者3例。腹部立卧位X线平片检查：见膈下游离气体7例(53.8％)；有麻痹性肠梗阻征象5例（38.5％）；腹部未见明显异常1例（7.7％）。诊断性腹腔穿刺，行左下腹穿刺4例，行右下腹穿刺3例，双下腹穿刺6例，抽出黄色混浊液体，涂片见大量脓细胞10例（76.9％）；未抽出液体者3例（23.1％）。腹部CT检查9例：下腹部粪质包块并腹腔积液积气者4例（44.4％）；下腹部粪质包块2例（22.2％）；腹腔积气积液3例（33.3％）。 　　1.5 手术所见：13例均行剖腹手术。切口选择：下腹正中切口7例（53.8％）；上腹正中切口后延长到下腹部3例（23.1％）；右下腹经腹直肌切口2例（15.4％）；右下腹麦氏切口改下腹正中切口1例（7.7％）。术中发现：8例腹腔炎症明显，渗出大于500ml；3例渗出小于500 ml； 2例炎症局限无明显渗出。腹腔内均无明显出血。穿孔位于直肠乙状结肠交界处8例，乙状结肠肠袢5例，均为单一穿孔，穿孔处无明显活动性出血，其他肠段未见异常。穿孔均发生于对系膜缘，直径1.5～3.5 cm。穿孔附近腹腔有干硬粪块堆积，其中远近端均存有干结宿便肠便附着紧密呈“腊肠”样7例；近端肠管扩张明显水肿，结肠内充满干硬粪块3例；远近端肠管水肿明显者3例。 　　 　　2 手术方法及结果 　　 　　术中行Hartman手术8例（其中6例半年后行2期结直肠吻合术后恢复顺利）；经穿孔部位腹壁造口2例；穿孔修补加经阑尾盲肠造瘘3例。住院天数：最短5天（死亡除外），最长35天，中位数11天。并发症：切口感染3例（23.1％）；肺部感染3例（23.1％）；麻痹性肠梗阻1例（7.7％）；脑血管意外1例（7.7％）；下肢静脉血栓形成1例（7.7％）；多器官功能衰竭1例（7.7％）。12例痊愈出院，治愈率92.3％，1例感染中毒性休克继发多器官功能衰竭术后第四天死亡。 　　 　　3 讨论 　　 　　老年人自发性大肠破裂多发生于结直肠交界处及乙状结肠。本组病例发病前均有明确便秘史；10例有明确结直肠受外力弯曲折叠史（或蹲位排便或弯腰拾重），其中5例术中发现穿孔段肠管内容粪便干硬，肠壁菲薄缺血与粪块附着