老年患者腹腔镜胆囊切除术临床的的体会.docVIP

老年患者腹腔镜胆囊切除术临床的的体会 　　【摘要】 目的 总结老年患者腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床体会。方法 回顾性分析347例65岁以上老年腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期处理。结果 347例患者， 345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术， 中转开腹2例， 均临床治愈。结论 老年患者腹腔镜胆囊切除术有一定的风险性， 但高龄不是手术的禁忌证， 术前进行充分准备、做好评估， 选择适合的手术时机， 老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安全可行的。 　　【关键词】 老年患者；腹腔镜胆囊切除术 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.036 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本院2010年1月～2014年7月收治65岁以上腹腔镜胆囊切除术患者347例， 占全部病例的27.37% （347/1268）， 男135例， 女212例， 年龄65～93岁， 平均年龄75.21岁。其中65～70岁230例， 70～80岁91例， 80～90岁23例， 90岁以上3例。合并症：冠心病89例， 肺心病72例， 高血压118例， 糖尿病71例。急性胆囊炎合并胆囊结石231例， 慢性结石性胆囊炎99例， 胆囊息肉17例， “镜面人”1例。 　　1. 2 手术方法 所有患者术前均行超声检查， 并行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查已明确有无胆总管内结石及胆道变异。全身麻醉气管内插管麻醉， 气腹压力控制在12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 采用3孔法（剑突下、脐旁、右肋缘下腋前线处）技术操作， 操作困难可采用4孔法。无腹部手术史者采用脐缘下切口牵引后直接用保护性戳卡穿刺， 置入腹腔镜后建立气腹。 　　2 结果 　　347例患者中， 345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术， 2例因胆囊炎肿大、胆囊三角解剖层次不清、出血多而中转开腹手术。347例患者均临床治愈， 无死亡病例。 　　3 讨论 　　腹腔镜技术的发展始于20世纪初， 经过一个世纪的发展， 现已广泛地应用在普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个领域。腹腔镜胆囊切除术最早施行于1987年， 现已被广泛接受并作为胆囊切除术的金标准手术。1992年的美国国立卫生院（NIH）会议上达成共识并作出决议“腹腔镜胆囊切除术对有症状的胆石症的治疗是安全和有效的， 它成为此类患者首选的治疗手段”[1]。一般而言， 胆囊结石大多能通过腹腔镜手术方式治疗， 即使过去有上腹部手术史。只要术中能分离解剖Calot三角而不损伤胆总管， 一般都能完成腹腔镜胆囊切除术。 　　高龄患者多有上腹部手术史， 并存病增多， 其中最常见者为心血管疾病， 其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多[2]。老年患者机体老化， 脏器功能衰退， 免疫功能低下， 并发症多， 病情进展快， 手术耐受性差， 无疑增加了手术的风险性。腹腔镜手术需要CO2气腹的支持， CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响， 特别是心肺功能不全的患者， 并发症发生率高于常人[1]， 从而导致老年患者腹腔镜胆囊切除术的复杂化。因此做好围手术期处理尤为重要。 　　3. 1 术前准备及手术时机 术前应详细询问病史、查体、完善各项入院检查， 特别是影像学检查， 必要时做MRCP以排除胆总管病变及胆道变异[3]。详细了解患者的全身情况， 尤其是心、脑、肺、肝、肾等脏器的功能状态。发现问题后及时处理， 并请相关科室协助诊治， 以提高麻醉和手术的耐受性。术前应戒烟、忌酒， 鼓励患者吹气球以锻炼肺功能， 控制血压、血糖， 给予低脂饮食。手术前1 d可给予蕃泻叶泡茶口服以清洁肠道。慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉患者有充足的时间进行术前准备；胆囊炎急性发作者， 因老年人血管硬化等因素， 病程进展快， 保守治疗效果差， 易发生胆囊化脓、坏疽、穿孔， 产生严重后果。除全身状况差不能耐受手术外， 应积极与患者及其家属做好沟通工作， 争取早期手术治疗；急性坏疽、穿孔性胆囊炎应尽可能选用开腹手术治疗， 以降低手术并发症， 提高手术成功率；胆囊炎症重， 不能耐受手术者， 可于超声介入下行经皮胆囊穿刺引流术， 待病情稳定后再考虑手术治疗。 　　3. 2 术中处理 由于老年患者体质特殊， 且CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响， 特别是心肺功能不全的患者， 因此要尽量缩短手术时间， 操作轻柔。气腹压力不宜太高， 手术后尽量排尽腹腔内的CO2气体；麻醉不宜过深， 保证手术后能迅速清醒。麻醉与手术应由高年资医师来完成， 经验丰富， 操作熟练， 以降低手术的风险性。慢性结石性胆囊炎、胆囊未萎缩、胆囊壁不十分增厚者处理较为容易。急性炎症期胆囊明显肿大、充血、水肿， 与周围粘连、解剖不清。粘连的分离应从胆囊底