谢兴文主任医师治疗膝骨关节炎的经验.docVIP

谢兴文主任医师治疗膝骨关节炎的经验 　　【摘 要】 谢兴文主任医师在甘肃陇中正骨学术思想和上海石氏伤科学术思想的基础上，结合自己长期的临床实践经验，探索创新出一套治疗膝骨关节炎的方法。总结谢兴文主任医师对膝骨关节炎的认识及治疗经验。 　　【关键词】 骨关节炎，膝；石氏伤科；陇中正骨；经验；谢兴文 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.009 　　谢兴文主任医师是上海中医药大学中医骨伤科博士、硕士研究生导师，现任甘肃省中医药研究院副院长，甘肃省骨伤科临床医学中心副主任，骨伤病研究所所长，甘肃省卫生厅领军人才，陇原青年创新人才，第二批省直“杰出青年”，“西部之光”访问学者，兼任中国中西医结合学会骨科微创专业委员会副秘书长，中华中医药学会骨伤分会委员，甘肃省中医药学会骨伤科专业委员会副主任委员兼秘书长。谢兴文主任医师先后师从甘肃陇中正骨创始人之一宋贵杰及上海石氏伤科传人施杞，较全面掌握了甘肃陇中正骨学术思想与上海石氏伤科学术思想的精髓，在二者的基础上结合多年临床经验，不断发扬创新，形成自己对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诊疗思路。笔者从师学习，现对谢兴文主任医师治疗KOA的经验整理总结如下。 　　1 对病因病机的认识 　　KOA是发生关节软骨损害，并常累及软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊和周围肌肉的一种疾病，多发于中老年人群，使关节遭到破坏，并严重影响膝关节功能。本病属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》及历代医家关于本病有诸多论述，将其病因主要概括为内因和外因2个方面，内因主要责之于肾、肝、脾，因肾阳亏虚、肝阴不足或脾胃失调，致骨失所充，筋脉失养；外因主要有寒邪、湿邪。陇中正骨学术流派认为，年老肝肾亏损致经络骨节“不荣则痛”；或痰湿内盛，气血凝滞，经脉闭阻，“不通则痛”[1]。石氏伤科的核心理论认为气血兼顾，以气为主，以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻[2]。认为痹证的发生，多以素体肝肾精血亏虚为内因，风寒湿热为外因。肝肾精血亏虚，筋骨得不到濡养，同时肝肾亏虚易致营卫不固，“邪之所凑”，风寒湿邪乘虚侵袭。病初以邪实为主，病位于表，久病则多属正虚邪恋，或虚实夹杂，病位深入筋骨或脏腑。又认为痰湿的形成是由于人体脏腑功能紊乱，经络营卫气血不利，三焦水道不通所致。病久气血周流不畅，致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，而使根深难以逐除。痹证日久，关节肿胀畸形，多为痰瘀交阻于骨节之间所致。治疗强调扶正固本的同时，注重逐痰化瘀[3]。施杞认为，膝痹与普通痹证病因重点不同，在膝痹（骨关节炎）的发病上侧重于肝肾亏虚，肝肾不足是KOA发生、发展的内在因素，痰瘀互结是重要环节，也是导致变形的根本[4]。而外邪不是主要的发病因素，这是膝痹与普通痹证的区别所在。谢兴文主任医师认为，肝肾亏虚是最主要的发病原因，外因主要是慢性劳损，而寒邪湿邪是其诱发因素。“肝肾虚则筋骨枯”。肝藏血，血养筋；肾藏精，合于骨。中年以后或长期劳累可导致肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失其滑利，肾虚则髓减，而使筋骨失养，加之寒邪湿邪为患，导致血脉痹阻不通，气血痰浊瘀滞而致病。总的来说，可以用虚、邪二字概括。初期病势相对较浅，内因脾肾不足，外邪多为寒、湿，主要以标实为主。随着病情的演变，病势由浅入深，外邪由表入里，伤及原本已虚之脏腑，进而转变为以肝脾肾虚为主要矛盾，夹有痰瘀，导致筋脉愈加“不荣”“不通”，形成恶性循环。谢兴文主任医师强调，对正虚邪实病因病机的正确把握是治疗本病的基础。 　　2 明确诊断 　　膝关节疼痛是KOA患者的主要症状，也是就诊的主要原因。谢兴文主任医师认为，本病典型的“活动痛”是区别其他疾病的重要症状，是诊查的要点，若为髌股关节炎，则表现为上下楼时疼痛，走平路时疼痛不明显；若为胫股关节炎，则表现为上下楼及走平路时均疼痛。谢兴文主任医师根据患者不同的症状、体征，辨证分型，准确把握患者的病因病机。症状为肿胀，则以湿邪为主，责于脾虚湿盛或脾肾阳虚；症状为疼痛，且为隐痛，则以肝肾不足为主；疼痛局限、剧烈，多由劳累引起，气血不和所致；膝关节畸形、功能障碍，则为痰瘀互结所致。临证时，不但要准确把握病因病机，还注意鉴别诊断。如患者表现为膝关节内外侧副韧带局限性疼痛、压痛，多为内外侧副韧带滑囊炎；膝关节前外下胫骨内侧髁隆起处局限性疼痛、压痛，且下肢内收时可诱发或加重，多为Gerdy结节炎；膝关节前内下缝匠肌、股薄肌、半腱肌附着处局限性疼痛、压痛，多为鹅足炎；膝关节髌骨下部髌韧带处局限性疼痛、压痛，肿胀，多为髌下脂肪垫炎；膝关节髌骨前局限性疼痛、压痛，肿胀，多为髌前滑囊炎；腓肠肌内外侧头起点处疼痛，关节活动时加重，多为腓肠肌内外