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老年患者腹腔镜胆囊切除术临床体会 【 】目的总结老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC) 的临床体会。方法回顾性分析347例65岁以上老年腹腔镜 胆囊切除术患者的围手术期处理。结果347例患者，345 例成功进行了腹腔镜胆囊切除术，中转开腹2例，均临床 治愈。结论老年患者腹腔镜胆囊切除术有一定的风险性， 但高龄不是手术的禁忌证，术前进行充分准备、做好评估， 选择适合的手术时机，老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安 全可行的。 【关键词】老年患者；腹腔镜胆囊切除术 DOI: 10. 14163/j. cnki. 11-5547/r.2015.06.036 1资料与方法 1. 1 一般资料本院2010年1月?2014年7月收治65 岁以上腹腔镜胆囊切除术患者347例，占全部病例的2 7. 3 7% (347/1268)，男135例，女212例，年龄65?93岁，平 均年龄75. 21岁。其中65?70岁230例，70?80岁91例， 80?90岁23例，90岁以上3例。合并症：冠心病89例， 肺心病72例，高血压118例，糖尿病71例。急性胆囊 合并胆囊结石231例，慢性结石性胆囊炎99例，胆囊息 肉17例，“镜面人” 1例。 1. 2手术方法所有患者术前均行超声检查，并行磁 共振胰胆管造影（MRCP）检查已明确有无胆总管内结石及胆 道变异。全身麻醉气管内插管麻醉，气腹压力控制在12? 14 mm Hg （1 mm Hg=O. 133 kPa）,采用 3 孔法（剑突下、 脐旁、右肋缘下腋前线处）技术操作，操作困难可采用4 孔法。无腹部手术史者采用脐缘下切口牵引后直接用保护性 戳卡穿刺，置入腹腔镜后建立气腹。 2结果 347例患者中，345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术， 2例因胆囊炎肿大、胆囊三角解剖层次不清、出血多而中转 开腹手术。347例患者均临床治愈，无死亡病例。 3讨论 腹腔镜技术的发展始于20世纪初，经过一个世纪的发 现已广泛地应用在普外科、胸外科、妇产科、泌尿外 科、小儿外科等各个领域。腹腔镜胆囊切除术最早施行于 1987年，现已被广泛接受并作为胆囊切除术的金标准手术。 1992年的美国国立卫生院（NIH）会议上迗成共识并作出决 议“腹腔镜胆嚢切除术对有症状的胆石症的治疗是安全和 有效的，它成为此类患者首选的治疗手段” [1]。一般而言， 胆囊结石大多能通过腹腔镜手术方式治疗，即使过去有上 腹部手术史。只要术中能分离解剖Calot三角而不损伤胆总 管，一般都能完成腹腔镜胆囊切除术。 高龄患者多有上腹部手术史，并存病增多，其中最常 见者为心血管疾病，其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为 多［2］。老年患者机体老化，脏器功能衰退，免疫功能低 下，并发症多，病情进展快，手术耐受性差，无疑增加 了手术的风险性。腹腔镜手术需要C02气腹的支持，C02对 呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响，特别是 心肺功能不全的患者，并发症发生率高于常人［1］，从而 导致老年患者腹腔镜胆囊切除术的复杂化。因此做好围手术 期处理尤为重要。 3. 1术前准备及手术时机术前应详细询问病史、查体、 完善各项入院检查，特别是影像学检查，必要时做MRCP 以排除胆总管病变及胆道变异［3］。详细了解患者的全身情 况，尤其是心、脑、肺、肝、肾等脏器的功能状态。发现 问题后及时处理，并请相关科室协助诊治，以提高麻醉和 手术的耐受性。术前应戒烟、忌酒，鼓励患者吹气球以锻 炼肺功能，控制血压、血糖，给予低脂饮食。手术前1 d 可给予蕃泻叶泡茶口服以清洁肠道。慢性结石性胆囊炎、胆 囊息肉患者有充足的时间进行术前准备；胆囊炎急性发作 者，老年人血管硬化等 者， 老年人血管硬化等因素，病程进展快，保守治疗 效果差，易发生胆囊化脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。 除全身状况差不能耐受手术外，应积极与患者及其家属做 好沟通工作，争取早期手术治疗；急性坏疽、穿孔性胆囊 炎应尽可能选用开腹手术治疗，以降低手术并发症，提高 手术成功率；胆囊炎症重，不能耐受手术者，可于超声介 入下行经皮胆囊穿刺引流术，待病情稳定后再考虑手术治 3. 2术中处理由于老年患者体质特殊，且C02对呼 吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响，特别是心 肺功能不全的患者，因此要尽量缩短手术时间，操作轻柔。 气腹压力不宜太高，手术后尽量排尽腹腔内的C02气体； 麻醉不宜过深，保证手术后能迅速清醒。麻醉与手术应由 高年资医师来完成，经验丰富，操作熟练，以降低手术 的风险性。慢性结石性胆囊炎、胆囊未萎缩、胆囊壁不十分 增厚者处理较为容易。急性炎症期胆囊明显肿大、充血、水 肿，与周围粘连、解剖不清。粘连的分离应从胆嚢底开始， 尽可能使用钝性分离，逐渐将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊 管的交界部位。使用超声刀进行分离时应紧贴胆囊壁进行。