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股骨髁上严重粉碎骨治疗的方法的探讨 　　摘要：目的：探讨骨折区旷置内固定治疗股骨髁上严重粉碎骨折的有效性。方法：总结分析自2008年1月-20012年12月间我科收治且经骨折区旷置手术治疗的股骨髁上严重粉碎骨折19例。其中AO分型中A3型11例，C2型8例；新鲜骨折15例，陈旧性骨折2例，骨折不愈合2例。开放性骨折3例，闭合性骨折16例。术中骨折区复位后，应用股骨髁支持钢板内固定，取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入填充骨缺损区，对骨折区旷置不做内固定，于骨折区两侧以钉板内固定。结果：19例患者手术经过顺利，术中出血260-800ml，伤口浅部感染延迟愈合1例，无其他并发症出现。随访19-50月，复查X线片全部达到骨性愈合，愈合时间15-42周。HSS膝关节临床功能评分：优8例，良8例，可3例，差0例。结论：骨折区旷置、植骨重建、钉板内固定是治疗股骨髁上严重粉碎骨折和防止并发症的有效方法。 　　关键词：股骨髁上粉碎骨折；重建；内固定 　　股骨髁上骨折是较为常见的股骨远端骨折之一，骨折时常合并严重软组织损伤，骨折段粉碎，有时骨折波及到股骨髁或合并髁间骨折。对于复杂的AO分型中A3型和C2型粉碎骨折治疗难度大，存在术中复位困难，骨质缺损，术后出现成角、短缩、不愈合等并发症较多，如何避免此类并发症，我们在此方面进行了一些总结，现报告如下。 　　1临床资料与方法 　　1.1 一般资料 　　总结分析自2008年1月-20012年12月间我科收治的经骨折区旷置内固定治疗的股骨髁上严重粉碎骨折患者19例， 其中AO分型中A3型11例，C2型8例。年龄26-59岁，男13例，女6例。新鲜骨折15例，陈旧性骨折2例，骨折不愈合2例。开放性骨折3例，闭合性骨折16例。车祸伤15例，坠落伤3例，砸伤1例。19例股骨髁上骨折均应用股骨髁支撑钢板内固定，术中骨折区复位不追求解剖复位，于骨折区两侧以钉板内固定，骨折区旷置不做内固定，19例均取自体髂骨或髂骨结合腓骨植入，补充骨缺损，重建骨折部形态，对骨折区旷置以钉板内固定骨折近侧及股骨髁部。 　　1.2手术方法 　　闭合性骨折，选择伤后1-9天手术，大多在伤后5-7天手术。取外侧入路，逐层切开，显露骨折部及骨折上下，远侧显露出股骨髁，直视下对骨折复位，尽量减少骨折区骨膜剥离，以减少游离骨折块。股骨髁部电钻横穿一骨园针，通过骨园针牵引复位，恢复股骨髁上形态和股骨长度，股骨外侧置股骨髁支撑钢板，放置钢板时将骨园针穿入钢板某一适合螺钉孔，而不需拆掉骨园针，通过骨园针做撑开的远侧支撑点，骨折近段以骨折固定器临时固定股骨和钢板，防止骨折区短缩或侧方移位。如果合并股骨髁间骨折，首先应复位股骨髁间骨折，同样以骨园针横穿股骨髁临时固定，同时以骨园针作为牵引把手复位。用松质骨螺钉内固定股骨髁部，骨折近侧应用皮质螺钉固定，对骨折区不做内固定。对骨缺损，取髂骨条植入，严重骨缺损取腓骨植入股骨内侧，防止术后出现内翻畸形。如果骨折区有大块骨折块不固定会影响骨折复位或稳定着，可以用尽量少的螺钉简单固定大骨折块。 　　对于开放骨折，1例受伤后1小时入院，为I度开放骨折，伤口污染轻则选择一期清创复位内固定，2例受伤后距入院时间较长，伤口污染重，首先清创缝合伤口，胫骨结节牵引，2-3周后观察伤口愈合良好，无感染现象，再行骨折复位内固定术。 　　1.3 术后处理 　　术后2-3天拔出伤口引流管，给予抗生素预防伤口感染，不使用止血药物，加强肢体功能训练，恢复膝关节功能，防止血栓形成。术后1周开始膝关节功能训练，3周下地不负重行膝、髋关节功能训练，依据X线片结果指导功能训练，通常在术后10-12周开始患肢部分负重训练。 　　2 结果 　　19例患者手术经过顺利，手术时间100-210分钟，出血260-800毫升。本组18例伤口一期愈合，1例伤口浅部感染经换药3周后愈合。经复查X线片，全部达到骨性愈合，愈合时间15-42周。其中2例因膝关节粘连屈曲受限而行膝关节松解术。参照HSS膝关节临床功能评分：优8例，良8例，可3例，差0例。 　　典型病例：图1，男，26岁，车祸致右股骨髁上开放骨折，车祸现场丢失部分骨折块，将现场遗留骨块收集冲洗后放入75%酒精，和患者一同送往医院，入院后行急诊伤口清创，缝合伤口，胫骨结节骨牵引，遗留骨块-80°冰箱保存。伤后2周伤口愈合，伤后18天行股骨髁上骨折切开复位内固定。术中将现场遗留骨折块经碘伏和生理盐水反复冲洗后植入，同时取右侧全层髂骨约5×8cm，修为骨条植入骨折区，外侧以股骨髁钢板内固定。术后28周骨折愈合，骨折愈合良好，术后42月膝关节活动范围0°120°。 　　3 讨论 　　3.1 股骨髁上骨折特点 　　股骨髁上位于密质骨与松质骨交界区，由于解剖学特点，外伤时应力容易集中在此区