重型特重型颅脑损伤小脑幕切迹疝手术治疗的的体会.docVIP

重型特重型颅脑损伤小脑幕切迹疝手术治疗的的体会 　　[摘要]目的：探讨对重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝更合适的手术方式。方法：重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例，随机分为3组，分别用常规开颅减压术?A组?，标准外伤大骨瓣开颅减压术+脑疝复位术?B组?及标准外伤大骨瓣开颅减压术+小脑幕裂孔切开术?C组?三种手术方式进行治疗，对比3组疗效。结果：预后：A组与B组、B组与C组、A组与C组分别比较均有非常显著性差异（P0.01）。并发症发生率：A组与B组比较有显著性差异（P0.01）。结论：重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝更适合行标准外伤大骨瓣开颅减压术+小脑幕裂孔切开术。 　　[关键词]颅脑损伤；重型特重型；标准外伤大骨瓣开颅减压术；脑疝复位术；小脑幕裂孔切开术 　　[中图分类号]R651[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-051-03 　　重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝是最严重的颅脑损伤类型之一，致残率、病死率极高，降低此类病人的病残率是救治的关键。我们从2001年1月～2006年6月随机选取我院收治并开颅手术治疗的重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例，随机分组采取不同术式进行了研究，探讨更合适的手术方式，现总结如下： 　　 　　1 对象与方法 　　1.1 一般资料 　　重型特重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝病人300例，除外原发性脑干损伤及单纯性颅内血肿。其中男179例，女121例；年龄13～76岁，平均42.7岁；车祸伤209例，砸伤和打击伤19例，坠落伤25例，跌伤47例；术前GCS评分：特重型3～5分108例，重型6～8分192例；单侧瞳孔散大189例，双侧瞳孔散大111例。300例病人均有脑挫裂伤。合并颅内血肿情况：硬膜外血肿20例，硬膜下血肿131例，脑内血肿61例，多发性血肿88例。本组还有迟发性血肿61例，复合伤58例。 　　随机分为3组，每组100例。全部病人均在全麻下行开颅手术治疗。分别采取不同术式：常规开颅减压术?A组?，标准外伤大骨瓣开颅减压术+脑疝复位术?B组?，标准外伤大骨瓣开颅减压术+小脑幕裂孔切开术（C组）。分组后3组GCS评分、性别、年龄、瞳孔情况等病例数分别经χ2检验均无显著性差异（P＞0.05），说明3组具有可比性（表1）。 　　1.2 治疗方法 　　所有病人入院后处理相同，包括立即通畅呼吸道，吸氧，脱水，止血等紧急处置。行手术准备，急诊手术治疗。 　　A组：取颞顶马蹄形切口或额颞顶问号形切口，去骨瓣约8 cm×8 cm，骨窗底部到中颅窝底，剪开硬脑膜减压，清除血肿及失活脑组织，放置引流管，硬脑膜减张缝合，关颅。 　　B组：手术切口始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下；骨瓣带颞肌蒂，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm，骨窗底部到中颅窝底，咬除蝶骨嵴中外侧，骨窗一般12 cm×15 cm大小；从颞前部开始切开硬脑膜，再行“T”字弧形切开硬脑膜，清除血肿及失活脑组织，抬起颞叶至颞底，因脑肿胀无法抬起颞底者，可切除部分颞下回组织，彻底止血；使用强力脱水剂，于颞叶底面向内稍后方探查。Labbe静脉尽量保留，以防出现较明显的脑水肿，颞极桥静脉电凝后切断。显露小脑幕裂孔及脑干，将疝入的颞叶钩回脑组织抬起，拉回正常位置，使脑疝复位，此时可见大量脑脊液流出，证明嵌顿得到松解，脑脊液循环恢复，颞底置引流管术后外引流，修补并减张缝合硬脑膜。骨瓣复位，若脑压高可飘浮骨瓣，缝合切口。 　　C组：标准外伤大骨瓣开颅减压术方法同B组。显露小脑幕裂孔及脑干后，在横窦上2 cm处沿颞叶底部垂直向深部探查小脑幕裂孔中间隙，用脑膜钩挑起小脑幕裂孔边缘，直视下将小脑幕裂孔缘切开2～3 cm，打开切迹中间隙放出环池中的脑脊液，可见大脑后动脉，沿该动脉向切迹前间隙探查，打开切迹前间隙的蛛网膜。用0.3%罂粟碱浸湿明胶海绵贴敷到大脑后动脉及基底动脉上端。如双侧开颅，则做瞳孔先散大侧小脑幕裂孔切开术。颞底置引流管术后外引流，修补并减张缝合硬脑膜。骨瓣复位，若脑压高可飘浮骨瓣，缝合切口。 　　术后所有病人治疗相同，包括脱水、止血、抗生素、神经营养药、H2受体拮抗剂和（或）质子泵抑制剂、控制体温、维持电解质酸碱平衡及对症处理，并早期应用钙离子拮抗剂和丹参等扩血管药。其中单侧幕上开颅196例，双侧开颅104例；一次开颅233例，二次开颅64例，三次开颅3例。 　　1.3 统计学处理 　　采用SSPS11.0统计学软件，计数资料用χ2检验，以P0.01为有非常显著性差异，以P0.05为有显著性差异。 　　 　　2 结果 　　预后：以随访6个月时GOS评分为疗效判定标准。分为：恢复良好（5