重型颅脑外伤急诊手术52例麻醉的的体会.docVIP

重型颅脑外伤急诊手术52例麻醉的的体会 　　摘要：目的 探讨颅脑外伤急诊手术的麻醉方法及救治过程，以便能够为手术的顺利进行及术后康复提供安全保障。方法 对52例颅脑外伤急诊手术的麻醉方法和术中救治的临床资料进行回顾性分析。结果 除5例术中急性脑膨出呼吸循环衰竭家属放弃治疗外，47 例患者的抢救、麻醉管理均获得成功， 经术后进一步治疗83%患者康复。结论 作好充分的术前准备， 选择合适的麻醉方法和药物，术中行有创动脉、静脉监测， 维持循环、呼吸功能稳定， 对合并症进行积极处理治疗， 是提高颅脑外伤患者救治成功率关键。 　　重型颅脑外伤是临床上常见的急危重疾病， 致残率和病死率较高。大多患者需要立即手术治疗以挽救病人生命。开颅手术对麻醉处理有特殊要求， 有学者认为， 此类手术理想的麻醉方法应为： 麻醉诱导迅速、对心血管功能抑制较轻和无明显的气管插管反应【1】 我院从2010 年以来52 例患者实施急诊开颅手术， 现将急诊开颅手术的救治及麻醉处理报告如下。 　　1 临床资料 　　1. 1 一般资料 本组男33例， 女19例， 年龄16～73岁。术前意识清醒14例， 意识模糊18例， 浅昏迷8 例， 昏迷12例。瞳孔单侧散大22 例， 双侧散大12例。经CT 检查提示： 硬膜下血肿19例、硬膜外血肿9 例、急性弥漫脑挫裂伤并发硬膜下血肿12 例、多发性脑内血肿8例，开放性颅脑损伤4 例。并发躯体或肢体骨折、胸腹部脏器多发伤17例。12 例有不同程度的休克， 血压（ MAP） 在55mmHg 以下。术前已知高血压病5例， 术前饱胃22例。术前窒息、呼吸浅慢或停止的13 例已行气管内插管。Glasgow 评分≤5 分31 例， 6～9 分10 例， ≥10 分11 例。 　　1. 2. 麻醉方法 术前肌注阿托品0. 5mg 或东茛菪碱0. 3mg ， 入室后接多参数监护仪， 监测 ECG、SBP）、 DBP、HR、SpO2 、ETCO2，全组病例均作有创动脉、静脉穿刺置管监测平均动脉压（ MAP）和中心静脉压（ CVP） 。本组深度昏迷气道梗阻、窒息、呼吸浅慢或停止在入室前已行气管插管者13 例， 其余均入室后选用快诱导下气管插管， 全凭静脉麻醉。麻醉诱导选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，肌松药选用罗库溴铵。插管前经静脉注射1. 5 mg / kg 利多卡因。插管后机械控制呼吸过度通气， 维持PE TCO2 25～30 mm Hg ， 麻醉维持以丙泊酚+ 瑞芬太尼泵注， 间断推注维库溴铵维持肌松。麻醉期间监测SBP、DBP、HR、S pO2 、 MAP、CVP的变化以及输入量、出血量及尿量。间断抽动脉血监测血气，了解电解质及酸碱平衡情况。对循环功能不稳定者，根据CVP给予快速扩容， 输注0.9%的氯化钠液和长源血胺， 必要时输注悬浮红细胞或全血。颅内压增高或有脑疝表现者，给予20%甘露醇100～250ml+地塞米松10mg+速尿20mg快速静滴。术中给予奥美拉唑及肾上腺皮质激素预防胃粘膜出血和减轻脑水肿， 术中视血压情况给予血管活性药物泵注， 维持MAP在60～75 mm Hg 范围，有发高血压病的患者，MAP维持在80 mm Hg以上。在去骨瓣前，给予适当扩容或血管活性药物升高血压，预防血压骤降。手术主要步骤完成后减小药物泵注， 让血压恢复基础值水平， 以便于术者在关闭创口前检查渗血情况。 手术结束后恢复意识拔管13 例， 气管导管带回NICU39例。 　　2 结 果 　　本组除5例术中急性脑膨出呼吸循环衰竭家属放弃治疗外，其余病例诱导平稳， 未出现明显插管应激反应或低血压反应，诱导期均无严重心律失常表现。手术过程无死亡病例。其中10 例患者， 去骨瓣后血压急剧下降， 经快速输血、输液， 血管活性药物泵入血压逐渐回升。13例术终呼吸恢复好， SpO2 正常或接近正常， 血压脉搏稳定， 拔出气管导管， 34例因病情严重、无咳嗽及吞咽反射带气管导管送回NICU。术后死于肺部感染并多器官功能衰竭5例， 死于脑部并发症3例，持续性植物状态生存2例（ ≥3 个月） ， 有不同程度伤残18例， 恢复良好9例。 　　3 讨论 　　颅脑外伤是临床上常见危急重症，具有较高的死亡率。脑外伤的病情进展取决于损伤的本身程度以及继发性脑损害情况。继发性脑损伤一般发生在外伤数分钟至1-2小时后，主要包括脑缺血、脑水肿、颅内出血以及颅内高压。部分患者就诊时已形成脑疝， 如不及时手术清除血肿、去骨瓣减压及脑室引流， 病死率极高， 且部分患者还伴有重要脏器的损伤， 手术紧迫， 时间刻不容缓， 需立即手术。麻醉科应立即在极有限的时间内做好抢救和麻醉前各项准备工作。快速、安全、有效地处理是抢救颅脑外伤的关键，因此迅速气管插管，有效呼吸管理，充分供氧