非典型肾结核诊断的探讨.docVIP

非典型肾结核诊断的探讨 　　[摘要] 目的：探讨非典型肾结核的诊断。方法：对22例非典型肾结核进行回顾性分析。结果： 所有22例非典型肾结核患者通过结合病史及体检并选用必要的辅助检查均得以诊断。 结论：通过详细的病史及体格检查并辅以正确的辅助检查可以提高非典型肾结核的诊断率。 　　[关键词] 肾结核；诊断 　　[中图分类号]R52 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-041-02 　　 　　由于结核病的发病率下降，肾结核已不再是常见病、多发病，但近年来，由于各种原因，肾结核的发病率有上升趋势[1]。肾结核的诊断主要依靠病史、体检及各种辅助检查，但其症状常不典型，易发生误诊，延误治疗。据报道，肾结核误诊常高达80%，所以，本病的诊治强调早期诊断、早期治疗。本文收集2000年1月～2005年1月本院及兄弟医院收治的22例非典型肾结核病例总结如下： 　　 　　1 对象和方法 　　 　　1.1 对象 　　本组22例，男15例，女7例，年龄25～71岁，平均33岁。初诊时主要症状：尿频17例，合并尿急、尿痛12例，血尿10例，发热2例，合并肺结核1例，睾丸及附睾结核1例，曾以慢性膀胱炎、尿路感染治疗15例，合并泌尿系结石者1例。入院后辅助检查：尿常规，脓尿17例，RBC（+～+++）1例，尿培养15例，均无细菌生长，22例均未行尿结核菌培养，B超检查22例，报告肾结核3例，肾积水15例（其中双侧肾积水4例、合并钙化2例），X线检查 IVU示患肾不显影4例，双侧肾积水3例，膀胱容量减小2例，合并输尿管结石1例，CT检查15例，报告肾结核3例，余均有肾脏异常改变，结核菌素试验22例，强阳性18例，弱阳性4例，无阴性病例。 　　1.2 方法 　　抗结核治疗2~3周后患肾切除，术后继续抗结核治疗21例，其中4例同时行对侧输尿管再植术，2例肾切除后行回肠膀胱扩大，单纯药物治疗1例，肾切除病例，术后病理检查均证实为肾结核。 　　 　　2 结果 　　 　　本组病例均获随访，随访时间3个月～2年，平均15个月。患肾切除21例均治愈。单纯药物治疗1例，无各种相关症状出现。 　　 　　3 讨论 　　 　　肾结核最为典型的临床症状是所谓的“慢性膀胱炎”的症状，即尿频、尿急、尿痛，而且病史较长，一般都在半年以上，这是诊断肾结核不可缺少的重要诊断线索，具有典型表现的肾结核较易诊断，但近年来非典型肾结核明显增加，患者仅有1～2项慢性膀胱炎症状，甚至有些病例只有血尿或腰部不适的症状，病程亦较短。有文献报道此类非典型肾结核占同期病例的25.06%[2]，也有报道称占32.15%[3]。由于症状轻微，部分患者及医生未引起重视，导致不能及时就诊及正确诊断，而其症状的不典型性也易导致误诊的发生。笔者认为，要做好非典型肾结核的诊治工作，必须重视以下几个方面：①重视肾结核的“不典型”性，近年来出现的肾结核病例，其病变在肾脏而症状集中在膀胱，且为不典型症状者明显增多，有文献报道，不典型症状依次为腰痛、血尿、尿频、发热、盗汗[3]。本组病例中以尿频为主要症状的占77.3%，以血尿为主要症状的占45.5%，因此，如患者出现上述症状，应考虑到肾结核的可能性。此外，笔者认为对泌尿系感染久治不愈、病情反复者，中青年男性的特发性血尿，不明原因的输尿管狭窄、扩张或肾积水病例也要考虑到肾结核的可能性，并进一步进行有针对性的辅助检查。另据文献报道约20%的肾结核患者合并细菌感染，这也增加了诊断难度。②应重视肾脏以外的结核病变，肾结核约90%原发于肺结核,若患者有泌尿系症状且有肺结核、肠结核等结核病变，即使不能明确诊断肾结核，也应考虑其可能性，再如输尿管、膀胱结核及男性生殖系统结核，其起源多位于肾脏，若遇此类患者应首先考虑肾结核的可能。本组病例中有2例合并肾外结核病变，入院后即怀疑为肾结核，不久即确诊。③正确选择辅助检查。临床上各种肾结核能否确诊关键在于临床医师对本病的各种辅助检查的正确应用，因为肾结核的起病是潜在性的，在出现临床症状之前已经存在肾脏组织学的变化。在重视病史的基础上，应正确选择诊断手段，使之相辅相成，以达到诊断的目的，主要的方法有尿液分析、影像学检查、病原学检查、病理检查等。据文献报道，PCR技术是早期肾结核诊断的有效手段[3，4]，但PCR技术应用中的阳性率及检出率在有关文献报道中有差异，且有假阳性及假阴性结果出现。另有报道酶联免疫吸附试验（ELISA）检测肾结核患者血清特异性抗结核抗体IgG阳性率较高[5]。笔者认为应联合2～3项检查，以提高诊断的敏感性。近年来，有报道认为B超检查对肾结核早期诊断具有较大意义。据本组病例的诊治，B超可作为肾结核的初筛手段，但对早期肾结核的诊断作用有待进一步探讨，不过B超