《肺结核 (1)》精选课件.ppt

讲授目的和要求 掌握肺结核的病因、诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的使用原则，大咯血的处理，结核菌素试验 了解肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系。 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，卡介苗接种。 讲授主要内容 概述和定义 病因和发病机制 病理改变 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概述和定义 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，建国以来在结核病防治上的巨大成就。但控制和消灭结核病尚待进一步努力。 病因和发病机制 迟发型(Ⅳ型变态反应) Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。 发病过程中没有抗体或补体的参与。 3、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代谢状态不同，结核菌分群：A、B、C、D  （二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。 （一）基本病理改变 渗出 增殖 1．渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。　 2．增殖性病变（结核结节〕 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） （二）病变进展改变 干酪样坏死 液化与空洞形成 播散 组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌  通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 消散 纤维化 钙化 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。 临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 （一）影像学 特点：早期可无特异性。 方法：普通胸片，断层、支气管造影，CT。（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查  （四）结核菌素试验（PPD试验） 纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果分析：硬结直径5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 (二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 （三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段。 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。 渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚。