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重症急性胰腺炎20例诊治的的体会 　　【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的诊断、治疗原则及方法。方法：回顾性分析1994 年1月～2004年12月收治的20 例SAP 的治疗体会，为制定完善的诊疗方案提供参考。结果：非手术治疗12例，治愈10例；手术治疗8例，治愈6例。全组并发肠瘘1例，急性呼吸窘迫综合征1例，急性肾功能不全2例，肝功能不全8例，心功能不全3例，消化道出血 5例，死亡4例，病死率20％。结论：重视SPA的早期诊断和综合治疗， 针对患者具体情况适时调整治疗对策，采用相应的治疗措施是治疗SAP成功的关键。 　　【关键词】重症胰腺炎；非手术综合治疗；手术治疗 　　文章编号：1009-5519（2007）20-3039-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　重症急性胰腺炎（SAP）发病凶险，进展迅速，救治难度大 ,转归呈多样化，其治疗方法亦经历了多种转变，直至现阶段强调个体化治疗及综合治疗，治愈率明显提高。现就我院1994 年1月～2004年12月收治的20例SAP病例进行总结如下。 　　 　　１ 临床资料 　　 　　1.1 一般资料：20例SAP中男12例，女8例。年龄28～68岁，平均48岁。临床表现：均有典型的上腹部胀痛，恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，大多数腹穿抽出暗红色或淡黄色腹水。合并胆总管结石梗阻4例。1例入院即出现休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），经抢救无效死亡。20例腹部B超和(或)CT检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死暗区，胰腺周围渗出或有大量腹水，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，有的伴有胆囊增大和（或）胆管扩张。 　　1.2 治疗方法： 本组病例中行非手术治疗12例，手术治疗8例，非手术治疗除了常规的禁食水、胃肠减压及纠正水电解质平衡紊乱，补充血容量抗休克，应用制酸药物如H2受体拮抗剂，生长抑素如善得定(善宁)抑制胰腺的分泌，吸氧，多功能仪监护，除保护其他重要脏器的功能以外，还加强抗感染和肠内外营养支持，并对腹水较多的患者行腹腔穿刺引流。手术治疗的病例中，行胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除、胰床和腹腔引流7例，其中4例同时行胆总管切开取石、T管引流术，均痊愈，1例行胰腺坏死组织清除术后并发肠瘘，治疗9个月后痊愈，1例分别于发病后1、3、5周3次行坏死组织清除加腹腔引流术，患者出现多器官功能不全综合征（MODS）死亡，1例因行ERCP后发生SAP，持续高热，Ｂ超诱导下穿刺抽出脓性腹水，手术治疗后痊愈。 　　 　　２ 结果 　　 　　20例治愈16例(80%)，其中非手术治疗12例，治愈10例；手术治疗8例，治愈6例，本组病例并发ARDS 1例，急性肾功能不全2例，肝功能不全8例，心功能不全3例，全组死亡4例(20%)，死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS 1例，MODS 2例，并发心衰后抢救无效1例。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 SAP的诊断：要重视SAP的早期诊断，及时正确的诊断是抢救SAP成功的关键，对于SAP的诊断，除了临床症状、体征及血、尿淀粉酶的检查外，要高度重视彩色B超及CT检查，它们不仅具有方便、无损伤等优点，而且可以对胰腺内外组织损坏程度及腹腔渗液情况提供准确的依据，特别是CT增强是诊断SAP最有价值、最主要的手段[1]，彩色B超及CT检查的提示有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大,胰腺边界不清，密度不均，或胰腺内出现低密度的坏死灶,彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少，胰周可见不同程度的积液[2]，大量腹水，肠胀气或胸水，同时排除其他急腹症可能,其中以第一点最有诊断意义。因此，对胰腺炎患者应及早进行彩色B超及CT增强扫描，以明确胰腺坏死程度、坏死范围及胰腺内外积液情况。 　　3.2 SAP的非手术综合治疗：SAP早期由于胰酶自身消化及多种生物活性物质的释放，使大量液体或血浆渗入腹腔、胸腔、肠腔、腹膜后，同时由于多种肽类血管活性物质的作用，使末梢血管扩张和血管通透性增加，导致有效循环量不足，加之呕吐和胃肠减压大量液体及电解质丢失，内毒素吸收，在此阶段患者多出现休克、酸中毒、低氧血症，随病程的延长，若不及时纠正，ARDS、心脏、肾脏、肝脏、胰性脑病、多器官功能损害会相继出现[3]，必须重视早期非手术综合治疗，为中后期治疗奠定基础，非手术综合治疗包括：（1）积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡，解痉、止痛。（2）胰腺休息疗法：①禁食，持续有效的胃肠减压；②应用制酸剂：SAP常可引起应激性溃疡，甚至出现大出血导致患者病情加重，临床上应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲氰咪胍，或应用质子泵拮抗剂如洛塞克，一方面可抑制胃酸保护胃黏膜，还可间接使胰酶的分泌减少，保护胰